产前及产后出血的诊断及处理培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产前及产后出血的诊断及处理,*,产前及产后出血的诊断及处理,产前及产后出血的诊断及处理,一、,产科出血的原因,(,一）产前出血,1,、异位妊娠,2,、前置胎盘,3,、胎盘早剥,4,、胎盘血管前置,（二）产后出血,1,、宫缩乏力,2,、胎盘因素,3,、软产道损伤,4,、凝血功能异常,产前及产后出血的诊断及处理,2,一、产科出血的原因产前及产后出血的诊断及处理2,二、孕期血液及循环系统的主要生理特点,1,、自孕,6-8,周血容量开始增加，孕,32-34,周左右达高峰。约增加,40%-45%,，为生产储备,血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血,扭曲，心脏负荷增加,.,2,、孕期各种凝血因子增加，为产后止血,做准备。,3,、孕晚期子宫的供血约,500ML/,分钟,产前及产后出血的诊断及处理,3,产前及产后出血的诊断及处理3,4,、产后腹压骤降，内脏血管扩,张，大量血液倒流，体循环血容量下,降。,5,、产后子宫缩复，子宫供血停,止，回心血量增加。,6,、产后子宫强有力的收缩，绞,折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥,离面出血减少，同时局部血管收缩、,血小板粘附、血栓形成而止血。,产前及产后出血的诊断及处理,4,4、产后腹压骤降，内脏血管扩产前及产后出血的诊断及处,三、,产前出血性疾病的诊断及处理,(,一,),异位妊娠：受精卵在子宫体腔意外着床称异位妊娠，习称宫外孕，根据种植部位不同分：输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。,1,、典型的宫外孕的特点,：育龄妇女有停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感，严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，血,HCG,及孕酮测定，,B,超显示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺抽出不凝血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆穿刺可能无法抽出血）。,产前及产后出血的诊断及处理,5,三、产前出血性疾病的诊断及处理产前及产后出血的诊断及,2,、不典型宫外孕的特点,：停经时间短，或无明显停经史、以不规则阴道出血就诊，可有或无组织样物排出，,B,超宫内宫外无法探及孕囊，尿,HCG,可为阳性、弱阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内膜炎、月经不调、流产等相混淆。,产前及产后出血的诊断及处理,6,2、不典型宫外孕的特点：停经时间短，或无明显停经,3,、,防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：,（,1,）已婚育龄妇女，停经或不规则出血，首先排出妊娠相关性疾病。,（,2,）对尿,HCG,阴性者要常规查血,B-HCG,。,（,3,）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，可排出宫外孕，诊刮物末发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而,B-HCG,高值，,90%,以上可确定为宫外孕，但不能达至,100%,，需追踪观察,B-HCG,。,产前及产后出血的诊断及处理,7,3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：产前,（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，停经5-6周时，血B=HCG1500-2000,，,TVS可探及宫内孕囊，停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000,之,间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS,（,阴超）,较腹部超直声早4-6天探及孕囊，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求者，可密切随诊观察,。,产前及产后出血的诊断及处理,8,（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期,4,、,（1,）药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者：*无药物治疗的禁忌症*输卵管妊娠未发生破裂*妊娠囊直径小于等于,4cm*,无明显内出血。,（,2,）手术治疗：分保守手术及根治手术，适用于*生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者；*诊断不明确者；异位妊娠有进展者；*随诊不可靠者；*药物治疗禁忌症或无效者。,产前及产后出血的诊断及处理,9,4、（1）药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要,（二）前置胎盘的,诊断及处理,;,妊娠,28,周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，发生率国内报道为,0.24,-,1.57%,1、诊断 病史,及,症状（无痛性阴道流血、有多次刮宫、分娩史等）,、体征、B超,及产后检查胎盘和胎膜等,。,产前及产后出血的诊断及处理,10,产前及产后出血的诊断及处理10,2,、处理,（,1,）期待治疗 适用于孕周,=500ml，,剖宫产,时超过,1000ml,为导致孕产妇死亡的主要原因,。,孕产妇死亡以上由产科出血所致，而其中以上为产后出血。产后出血的发生率。但由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率要高于这个水平，一般认为统计量比实际出血量要少50,-,60。,有统计剖宫产出血率高达50%以上。,产前及产后出血的诊断及处理,14,（四）产后出血（PPH)的诊断及处理产前及产后出血的诊断及处,2.,产后子宫出血止血机制,(1),子宫肌纤维强有力的收缩,绞,折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管,断端压力下降，胎盘剥面血流减少，,出血减少；,(2),子宫血管断端收缩,血流减慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。,产前及产后出血的诊断及处理,15,2.产后子宫出血止血机制产前及产后出血的诊断及处理1,产前做好预防,产前重视高危因素;,产程延长，产妇疲劳,妊娠合并症,多次人流史、产后出血史,胎儿娩出后及时应用催产素,在允许时间内等待胎盘自然剥离,发生产后出血时在及时控制出血同时查原因,产前及产后出血的诊断及处理,16,产前做好预防产前重视高危因素;产前及产后出血的诊断及处理16,3.,产后出血的处理,(1),明确出血原因,祛除病因,迅速控制,出血,。产后即查胎盘、查产道、看出血的量,和性质。根据子宫收缩情况、出血性质、胎,盘是否完整等综合分析,胎盘娩出完整、子宫软，阵发生收缩,无力、阴道出血阵发性增多,子宫收缩乏,力。促宫缩处理。,胎盘或胎膜有残留、子宫可阵发性收,缩无力，或持续收缩差,在促宫缩的同时，,清除宫腔残留物。,产前及产后出血的诊断及处理,17,3.产后出血的处理产前及产后出血的诊断及处理17,阴道持续出血，色鲜红，血液,快速凝固,产道损伤，立即缝合。,出血持续、不凝、或阵发性出,血增多、不凝,凝血功能障碍，在控,制出血的同时，根据凝血功能障碍的,分期，进行抗凝或抗纤溶治疗。但由,于大量失血和输液、因凝血因子减少,所导致的凝血功能障碍，以补充新鲜,血液或新鲜冻干血浆最佳,产前及产后出血的诊断及处理,18,阴道持续出血，色鲜红，血液产前及产后出血的诊断及处,（五）失血性休克,1,、定义：有效血容量急剧减少或血管,床的骤然扩大，而导致的组织灌流不足、细,胞缺血缺氧所引发的一系列病理生理变化。,正常的微循环有赖于充足的血容量、有效的,心搏出量和良好的周围血管张力。,产前及产后出血的诊断及处理,19,（五）失血性休克产前及产后出血的诊断及处理19,2、休克的分类按病因分为失血性,（低血容量性）,休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克,、,心源性休克等，而产科最见的为失血性休克。,3、休克的病理生理 代偿期 失代期 DIC期,产前及产后出血的诊断及处理,20,2、休克的分类按病因分为失血性（低血容量性）休克、感染,4,、失血性休克的处理原则,在止血的同,时快速补充血容量,。以全血为佳。短时间无,血源时本着先盐后糖、先晶体后胶体、先快,后慢、见尿补钾的原则。,产前及产后出血的诊断及处理,21,4、失血性休克的处理原则 在止血的同产前及产后出血的,晶体液-包括平衡液、糖、糖盐、碳酸氢钠等小分子物质，能自由通过血管壁，组织间与血管中的比例为3：1,可降低血液粘滞度，改善微循环。但对提升血的作用有限,可快速输入1500ml后再输入胶体液。,胶,体液-血浆及血浆代用品,在血液困难,的情况下,可用于扩充血容量,常用的有低,右、706代血浆、白蛋白等，此类液体提升血压作用效果好，但无携氧功能。,产前及产后出血的诊断及处理,22,产前及产后出血的诊断及处理22,全血既能补充血容量，又能改善贫血和组织缺氧。且新鲜血能补充多种凝血因子,。失血量的60-80由全血补充（根据,失血量而定），剩下的由液体补充。,见尿补钾-尿量40ml,/h,时要补钾。大量输入库存血时要注意高血钾。,5、休克时血补充容量是否有效的有关,指标,产前及产后出血的诊断及处理,23,产前及产后出血的诊断及处理23,血容量,观察,项目,血容量已补足,血容量尚不足,神志,皮肤粘膜色泽,颈静脉充盈情况,压唇或压指甲试验,四肢温度,呼吸,脉搏,清醒安静,红润,充盈良好,苍白区很快转红,温暖,正常,有力,100bpm,血压,收缩压,脉压,舒张压,90mmhg,30mmhg,40mmhg,均低于左侧数值,中心静脉压,尿量,(,每小时,),6-12mmhg,30,毫升,6mmhg,30,毫升,产前及产后出血的诊断及处理,24,血容量血容量已补足血容量尚不足神志,6、输液量 需要多少补多少,一般实际补液量多于失血量,，休克时间越长额外补液量越多，但过多的补液量应防止心肺水肿。有条件者根,据中心静脉压用药。正常中心静脉压,6-12mmhg,产前及产后出血的诊断及处理,25,6、输液量 需要多少补多少,一般实际补液量多于失血量,7、,失血性,休克时的药物治疗,（1）血管活性药物的应用,仅为辅助治疗,一般用于,血容量已补足,而血压仍不升,者.临床上常用的有,-受体,和,-受体兴奋剂,-受体阻滞剂等,如去甲肾上原素、异丙肾上原素间羟胺、多巴胺、麻黄碱等。,产前及产后出血的诊断及处理,26,7、失血性休克时的药物治疗 产前及产后出血的诊断,（2）纠酸 血压持续,不,升2小时可用,，轻度酸中毒经补液可纠正，中度及以上酸中毒则需补碱，先按3-5ml/kg输入，以后可根据测定,O2CP结果调整用量。,注意：纠酸不可过度，尤其对存在呼吸功能障碍者。碳酸氢钠最常用。纠酸时要注意补钾,产前及产后出血的诊断及处理,27,（2）纠酸 血压持续不升2小时可用，轻度酸中毒经补液可纠正，,（3）糖皮质激素 抗休克、抗炎、抗毒、增强心肌收缩力、促进子宫收缩、保护组,织细胞、提高机体应激能力。,（4）抗生素,（5）心肺功能支持,肝肾功能的保护,（6）维持水电平衡,(7)给氧,产前及产后出血的诊断及处理,28,（3）糖皮质激素 抗休克、抗炎、抗毒、增强心肌收缩力,谢谢!,产前及产后出血的诊断及处理,29,谢谢!产前及产后出血的诊断及处理29,