血液透析患者高血压及处理教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析患者高血压及处理,张 丽,1,血液透析患者高血压及处理张 丽1,高血压与CKD,高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一；,CKD早期即可出现血压增高；,肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发生率越高；,2,高血压与CKD高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是,CKD诊断标准,1肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：,病理学检查异常；,肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常,2GFR60 ml/min/1.73m,2,3个月，有或无肾脏损伤证据,3,CKD诊断标准1肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，,分期,描 述,GFR,（ml/min/1.73m,2,）,方 案,1,肾损害,GFR正常或升高,90,诊断和治疗，治疗合并疾病，减慢进展，降低CVD危险因素,2,肾损害,伴轻度GFR下降,6089,评估进展,3,中度GFR下降,3059,评价和治疗并发症,4,重度GFR下降,1529,做肾脏替代治疗的准备工作,5,尿毒症,15（或透析）,替代治疗（如果尿毒症存在）,慢性肾脏病分期及临床实施方案,4,分期描 述GFR方 案1肾损害90诊断和治疗，治疗合,我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中CKD分期的比较,GFR(ml/min)描述,代偿期 51-80,失代偿期 26-50,肾衰竭期 10-25,尿毒症期,10,5,我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中CKD分期的比较,二者有相似之处，也有明显的不同，但是统一的CKD分期标准有利于不同地区间的交流和临床科研工作的开展。,6,二者有相似之处，也有明显的不同，但是统一的CKD分期标准有利,血液透析患者高血压发生率达8090%；,透析过程中1020%的病人血压升高,透析前血压正常，透析中逐渐升高,透析前血压高，透析中血压进一步升高,7,血液透析患者高血压发生率达8090%；7,并发症,患病率,肾性贫血,92.94,高血压,80.19,心血管系统,25.56,骨矿物质代谢紊乱,22.82,皮肤瘙痒,16.71,呼吸系统,6.35,消化系统,5.32,神经系统,4.36,低血压,2.06,其他,3.03,2010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况,8,并发症患病率肾性贫血92.94高血压80.19心血管系统25,透析病人高血压定义：,透析前血压140/90mmHg,透析中高血压定义：,透析中血压增高10/5mmHg,9,透析病人高血压定义：9,高血压的危害,加速肾功能的恶化，导致CKD进展,导致LVH和动脉粥样硬化；,CVD发生率和死亡率增加。,心力衰竭,脑出血,缺血性心脏病（急性心肌梗塞）,10,高血压的危害加速肾功能的恶化，导致CKD进展10,心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；,持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关,高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素,11,心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏,透析病人高血压对心血管疾病的影响,12,透析病人高血压对心血管疾病的影响12,13,13,14,14,15,15,病因,透析病人高血压的常见原因,细胞外液容量增多,HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压；,当通过缓慢的透析（8小时,3次/周,）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,交感神经兴奋性增高,16,病因透析病人高血压的常见原因 16,病因,透析病人高血压的其他原因,红细胞生成素,甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症,肾动脉狭窄,内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素）,内源性类洋地黄物质,免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗,17,病因透析病人高血压的其他原因 17,病因,生活方式对透析病人高血压的影响,吸烟,紧张、焦虑、失眠,高钠饮食,运动少,肥胖,18,病因生活方式对透析病人高血压的影响18,透析病人高血压的特点,多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压,老年病人多数为单纯收缩压升高，,昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显,19,透析病人高血压的特点19,病因,血液透析中患者血压增高的可能原因,肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高,超滤脱水引起血液浓缩,透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高,容量负荷过重,失衡综合征,透析过程中抗高血压药物被透析清除,-受体阻滞剂，ACEI可经血透大量清除,20,病因血液透析中患者血压增高的可能原因20,透析中高血压的特点,多在透析中后期发生,血压逐渐升高,在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差,透析结束后血压逐渐下降到透析前水平,21,透析中高血压的特点21,辅助检查,血压监测,透析前,透析后,透析间期,24小时动态血压监测,22,辅助检查血压监测22,ECG：,左室肥厚,23,ECG：23,胸片：,心影增大,24,胸片：24,心脏彩多,左室肥厚,左心室扩大,左室舒张功能减退,25,心脏彩多25,肾动脉造影,可以明确是否有肾动脉狭窄,26,肾动脉造影26,治疗,生活方式的调整,血液净化治疗的调整,降压药物治疗,其他治疗,27,治疗生活方式的调整27,透析患者血压控制的目标值,K/DOQI指南：,透析前：140/90mmHg,透析后：130/80mmHg,我国：,高龄患者：160/90mmHg,28,透析患者血压控制的目标值28,生活方式的调整,低盐饮食 23g/d,控制液体摄入量 体重增加1kg/d,戒烟,适量的活动,肥胖者减轻体重,29,生活方式的调整29,血液净化治疗的调整,透析超滤-逐步达到干体重,调整透析液钠、钾、钙浓度,血液滤过、血液透析滤过,对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析,30,血液净化治疗的调整30,降压药物治疗,31,降压药物治疗31,CKD患者降压药物的选择原则,降低血压,延缓CKD进展,降低CVD风险,首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物,32,CKD患者降压药物的选择原则首选既能降压，又,K/DOQI推荐意见,推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；,因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激,有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,33,K/DOQI推荐意见推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物,大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值,优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物,加强降压效果,相互减轻副作用,费用低廉,依从性好,34,大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到,钙通道阻滞剂（CCB）,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,受体阻滞剂（BB）,受体阻滞剂,利尿剂,六大类降压药物：,35,钙通道阻滞剂（CCB）六大类降压药物：3,降压药物治疗-CCB,作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道,副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常,优点：可治疗心绞痛,常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,36,降压药物治疗-CCB36,降压药物治疗-ACEI,作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成,副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害,优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件,常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利,血液透析容易清除,37,降压药物治疗-ACEI37,降压药物治疗-ARB,作用机制：阻断血管紧张素与型受体的结合,副作用：同ACEI，但发生率低,优点：同ACEI,常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦,38,降压药物治疗-ARB38,降压药物治疗-,受体阻滞剂,作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放,副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常,优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件,常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,血液透析容易清除,39,降压药物治疗-受体阻滞剂39,降压药物治疗-,受体阻滞剂,作用机制：拮抗儿茶酚胺对1受体的作用，抑制血管收缩,副作用：体位性低血压、头痛、恶心,优点：可治疗良性前列腺增生,常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔,40,降压药物治疗-受体阻滞剂40,降压药物治疗-,利尿剂,作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷,副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常,优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症,常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）,对无尿的患者无用,41,降压药物治疗-利尿剂41,其他治疗,肾动脉狭窄：介入治疗,双肾切除,调整促红细胞生成素剂量,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗,42,其他治疗42,透析中高血压的处理,卡托普利 25mg 含服,硝苯地平 10mg 含服,酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射,43,透析中高血压的处理43,透析中高血压的处理,硝酸甘油：静脉泵入,开始剂量为5g/min；,每5分钟增加5g/min，,如在20g/min时无效可以10g/min递增。,乌拉地尔：,首先12.5mg 静脉缓慢推注，,然后泵入35mg/小时。,硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，,开始0.5g/kg/min；,根据治疗反应以0.5g/kg/min递增；,常用剂量3g/kg/min；,极量为10g/kg/min。,44,透析中高血压的处理44,谢 谢！,45,45,个人观点供参考，欢迎讨论！,个人观点供参考，欢迎讨论！,