护理安全不良事件管理培训课件1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理安全不良事件管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,护理安全不良事件管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,护理安全不良事件管理,护理安全不良事件管理,主要内容,1，安全（不良）事件概述,2，护理安全（不良）事件分析,3、安全（不良）事件改善措施,2,护理安全不良事件管理,全球都面临患者安全问题,国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21%,每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响,3,护理安全不良事件管理,等级医院评审主题：,质量、安全、服务、管理、绩效,4,护理安全不良事件管理,医院评审标准,5,护理安全不良事件管理,第三章 患者安全,6,护理安全不良事件管理,三级综合医院评审标准实施细则,第三章患者安全,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与,可执行的,工作流程，并让医务人员充分了解,3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。,3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院,管理体系、,运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重,大不安全事件要有根本原因分析。,7,护理安全不良事件管理,特殊护理单元质量管理与监测,-手术室护理管理,5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合,要求,5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作,常规，有培训。工作人员配备合理,8,护理安全不良事件管理,特殊护理单元质量管理与监测,-手术室护理管理,5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者,交接核查，安全用药手术物品清点,、,标本管理等安全制度,，,遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案,。,5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。,9,护理安全不良事件管理,什么是不良事件(Adverse Event）？,不良事件,对病人造成损害后果,与医疗处置相关（不论对错）,与疾病的自身转归无关,可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害,不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害,无,不良后果,有,不良后果,安全,事件,10,护理安全不良事件管理,护理安全（不良）事件,护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。,常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,11,护理安全不良事件管理,由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件,”,隐患险于明火,12,护理安全不良事件管理,根据不良事件严重程度分类,警告事件,：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,不良事件,：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。,未造成后果事件,：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,隐患事件,：由于及时发现错误，未形成事实。,一中国医院协会,13,护理安全不良事件管理,差错不等于伤害,医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度,可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题,14,护理安全不良事件管理,护理安全事件分级,NPSA将患者安全性事件分级为：,1无,2轻度,3中度,4严重,5死亡,没有伤害,任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害,任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但是没有永久性顺海,任何出现持久性伤害的患者安全事件,任何直接导致患者死亡的安全事件,15,护理安全不良事件管理,医疗事故分级,根据对患者人身造成的损害程度，分为四级：,一级,四级,三级,二级,造成患者死亡、重度残疾的,造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的,造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的,造成患者明显人身损害的其他后果的,-（医疗事故处理条例）,16,护理安全不良事件管理,护理不良事件分级标准,0级：事件在执行前被制止。,级：事件发生并已执行，但未造成伤害。,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。,级：永久性功能丧失,级：死亡。,17,护理安全不良事件管理,药品不良反应报告和监测管理办法,药品不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。,严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情,形之一的反应：,1导致死亡：,2危及生命；,3致癌、致畸、致出生缺陷：,4导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤,5导致住院或者住院时间延长：,6导致其他重要医学事件J如不进行治疗可能出现上述所列情况的。,18,护理安全不良事件管理,常见护理不良事件的分类,管路脱落,压疮,跌倒坠床,输液相关,事件,给药错误,手术相关,不良事件,分娩意外,识别错误,患者自杀,烫伤,.,19,护理安全不良事件管理,手术室常见不良事件类型,员工,职业暴露伤害,患者,安全事件发生,锐器伤,其他职业暴露,其他问题,手术器械遗留,患者识别错误,其他问题,21,护理安全不良事件管理,常见不良事件类型,病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。,因诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加、非正常死亡等事件发生,一严重药物不良反应或输血不良反应。,因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害,因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。,严重院内感染,门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件,22,护理安全不良事件管理,发生安全（不良）事件后该怎么办？,1、谁干的？,2、处理犯错误的人？,3、问题改善了？不再发生了？,23,护理安全不良事件管理,两个神话,惩罚神话,（如果在出错时惩罚责任者，他们就会少犯错误。),完美神话,（如果足够努力，我们就不会出错）,24,护理安全不良事件管理,护理安全（不良)事件管理,查找隐患,培训能力,防范发生,事前,认真核对,审慎操作,终止伤害,事中,总结分析,制定对策,持续改进,事后,25,护理安全不良事件管理,鼓励主动报告,有报告,无后果,未报告,有后果,未报告,无后果,有报告,有后果,表扬,处罚？,处罚,？,重处,报告,后果,26,护理安全不良事件管理,是否处罚？,是否主动报告？,是否是不改进而重复发生的事件？,是否违纪违规和程度？,是否有与不良事件发生密切相关其他事项？,造成影响和不良后果的程度？,还有无其他应考虑的因素。,27,护理安全不良事件管理,是否处罚？,“人因失误”,应受惩罚,鲁莽行为,蓄意破坏,滥用药物,毁坏器物,系统理论,根据该理念创建安全管理的公平文化,（区分惩罚与不惩罚的界限）,不受惩罚,系统引起过失,系统造成违规,偶尔疏忽失误,28,护理安全不良事件管理,根本原因分析法,根本原因分析法(RCA)：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。,为一种回顾性的失误原因分析，在工业界已运用20余年,，,特别是在高风险产业，如核电、航空界等；,以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；,医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA，是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。,29,护理安全不良事件管理,根本原因分析,发生了什么事？,什么办法能够阻止问题再次发生？,为什么会发生？,30,护理安全不良事件管理,进行根本原因分析法的优点,改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；,帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；,通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；,有助于了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,31,护理安全不良事件管理,分析问题的原因/结构,针对问题,点选择层别法,头脑风暴,找出所有,可能原因,归类整理,明确从属,分析选取重要因素,检查描述,确保精准,32,护理安全不良事件管理,1.针对事件不对个人,2.针对系统不对个案,3.持续改进力争完善,提示,33,护理安全不良事件管理,谢谢,34,护理安全不良事件管理,