腹部常见病变的诊断外科讲课课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,腹部常见病变的诊断外科,腹部常见病变的诊断外科,（优选）腹部常见病变的诊断外科,（优选）腹部常见病变的诊断外科,CT,阅片的技巧,按个脏器看分别从形态、大小、轮廓、密度、邻近管道改变，增强（强化情况、血管关系）、功能等方面。,强调窗宽位的重要性。,邻近相关脏器的改变。,CT阅片的技巧按个脏器看分别从形态、大小、轮廓、密度、邻近管,肝脏,肝脏弥漫性疾病,肝脓肿,肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变,肝脏恶性肿瘤,肝脏肝脏弥漫性疾病,肝脏弥漫性疾病,肝硬化肝脏自身改变（大小、轮廓、密度、肝裂），继发性改变（脾大，门静脉扩张、侧枝循环形成，腹水）。,脂肪肝（弥漫性、局灶性），密度减低，肝/脾CT值0.85。,肝脏弥漫性疾病肝硬化肝脏自身改变（大小、轮廓、密度、肝裂），,肝硬化,肝硬化,脂肪肝,脂肪肝,局灶性脂肪肝,局灶性脂肪肝,肝脓肿（细菌性肝脓肿）,病理急性期肝组织充血、水肿、白细胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔。周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁周围可有水肿。,CT平扫圆形低密度，中央脓腔可出现小气泡，有时可见液平。增强脓肿壁环形强化，“环征” 脓肿壁周围水肿。,肝脓肿（细菌性肝脓肿）病理急性期肝组织充血、水肿、白细胞浸,肝脓肿（含气）,肝脓肿（含气）,脓肿壁,脓肿壁,肝脓肿,（蜂窝样强化）,肝脓肿（蜂窝样强化）,肝包虫,牧区生活史，绦虫卵吞食后在小肠内孵出六钩蚴，经门静脉入肝，发育形成包虫囊肿。,囊肿的壁分内囊和外囊，内囊棘球蚴本身形成的囊，外囊为包围囊虫的肝组织所形成的纤维组织层，内外囊紧密相贴，外囊可发生钙化。,细粒棘球蚴（囊性包虫病）单纯囊肿型、含子囊型。,泡状棘球蚴（泡型包虫病）多层同心圆的小点状钙化。,肝包虫牧区生活史，绦虫卵吞食后在小肠内孵出六钩蚴，经门静脉入,腹部常见病变的诊断外科讲课课件,肝脏良性肿瘤,肝海绵状血管瘤,肝囊肿,肝局灶性结节增生,肝腺瘤,肝脏血管平滑肌脂肪瘤,炎性假瘤,肝脏良性肿瘤肝海绵状血管瘤,胰腺本身强化减弱，呈“雪花状”；,主胰管结构改变、不规则狭窄；,MRI“腊肠样”T2WI显示更清晰，低信号环。,门脉期肝实质强化、病灶强化下降。,胆石症（胆囊结石、胆管结石）,梗阻性大导管有中度扩张，小导管仍正常大小，导管上皮完整，管腔内无堵塞物且很少钙化。,弥漫型多见，胰腺轻中度肿大，呈“腊肠样”，胰腺周围见环形低密度软组织影；,CT多房水样密度，囊壁厚薄不规则和壁结节，或可见钙化影，内含粘液，CT平扫密度较高，T1WI呈高信号。,胰腺体积变化缩小、增大、正常。,腔内型（1523）胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚。,增强脓肿壁环形强化，“环征” 脓肿壁周围水肿。,胰腺体积变化缩小、增大、正常。,增强后均匀强化，无坏死区域。,多囊型多见，呈多房性小囊（直径1cm），类似海绵状，中心瘢痕和钙化具有特征性。,MRCP胰管节段性狭窄，胆总管下狭窄。,常合并多囊肾、多囊胰。,T1WI等或略低信号，中心瘢痕更低信号，边界不清，病灶中心或周围见流空血管。,最常见的肝脏肿瘤样病变。,局灶性结节增生（FNH）,胆囊癌壁增厚型、腔内型、肿块型。,肝海绵状血管瘤,最常见的肝脏良性肿瘤，84，3060，女性。,肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞，血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海绵状结构，偶然肿瘤内见钙化、血栓形成。,CT平扫低密度，30HU，增强动脉期，小于3cm病灶整体强化，大于3cm病灶边缘结节状强化；门脉期小于3cm病灶持续强化，大于3cm病灶强化向病灶中央充填。强化的密度始终与同层面主动脉密度一致。,胰腺本身强化减弱，呈“雪花状”；肝海绵状血管瘤最常见的肝脏良,肝海绵状血管瘤（小）,肝海绵状血管瘤（小）,海绵状血管瘤（大）,海绵状血管瘤（大）,左肝巨大血管瘤,左肝巨大血管瘤,肝囊肿,最常见的肝脏肿瘤样病变。,30,50,岁多见。,大小数毫米到数厘米，囊壁薄，内衬分泌液体的上皮细胞，囊内充满澄清液体。,单纯囊肿与多囊肝病理改变无法区分。,肝囊肿最常见的肝脏肿瘤样病变。,肝囊肿,CT平扫圆形低密度，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值020HU。,CT增强无强化。,多发的肝囊肿注意与多囊肝的区别。,肝囊肿CT平扫圆形低密度，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，,肝脏小囊肿,肝脏小囊肿,肝脏大囊肿,肝脏大囊肿,肝脏多发囊肿,肝脏多发囊肿,多囊肝,常染色体显性遗传性疾病。,常合并多囊肾、多囊胰。,表现为弥漫的、大小不等的囊肿，仅存少量的正常肝实质，个别可合并出血、破裂甚至恶变。,多囊肝常染色体显性遗传性疾病。,多,囊,肝,多,囊,肾,多,局灶性结节增生（,FNH,）,局灶性结节增生（FNH）是一种少见的肝细胞来源的病变。,发病机制尚不清楚，认为口服避孕药可能刺激导致血管增生和畸形，进而导致血窦中血流变化，促进了肝细胞增生。,2050女性多见，无明显症状。,病理病灶中央见星状的瘢痕样纤维组织，形成间隔向四周放射而分隔肿块，纤维基底部可见异常增粗的动脉，纤维间隔内含增生的胆管、血管。病灶一般无包膜。,局灶性结节增生（FNH）局灶性结节增生（FNH）是一种少见的,FNH,CT平扫密度均匀，等或低密度，部分可显示瘢痕显示率20%40%，很少有钙化。,增强富血供病变，明显强化，除瘢痕外均匀强化，可显示供血动脉；门脉期呈等密度，边界不清楚；瘢痕延迟强化。,FNHCT平扫密度均匀，等或低密度，部分可显示瘢痕显示率20,感染性胰腺坏死,胆总管结石以上胆总管扩张，于结石平面截然中断。,肝内胆管囊状扩张，囊与囊或与胆管相通。,增强动脉期病灶结节状、斑片状强化；,高密度结石单发或多发、圆形或泥沙样高密度。,（优选）腹部常见病变的诊断外科,MRCP胰管节段性狭窄，胆总管下狭窄。,AFP6090阳性。,腔内型（1523）胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚。,多囊型多见，呈多房性小囊（直径1cm），类似海绵状，中心瘢痕和钙化具有特征性。,主胰管结构改变、不规则狭窄；,绝大部分为成年女性，常位于胰腺体尾部，直径10cm以上，恶性者CA199升高。,急性胰腺炎（出血坏死型）,MRI“腊肠样”T2WI显示更清晰，低信号环。,囊变平滑肌肉瘤、黑色素瘤、结肠癌、类癌。,30 50肝硬化并发肝细胞癌。,密度、强化与正常脾脏一致。,ANA、RF阳性，最有价值的是血清IgG4。,表现为弥漫的、大小不等的囊肿，仅存少量的正常肝实质，个别可合并出血、破裂甚至恶变。,胰周脂肪坏死，胰外积液，小网膜囊积液。,密度、强化与正常脾脏一致。,FNH,感染性胰腺坏死FNH,FNH,的,MRI,表现,T1WI,等或略低信号，中心瘢痕更低信号，边界不清，病灶中心或周围见流空血管。,T2WI,略高或等信号，中心瘢痕高信号。,强化方式同,CT,。,因含,Kupffer,细胞，故可以肝脏特异性造影剂提高诊断准确率。,FNH的MRI表现T1WI等或略低信号，中心瘢痕更低信号，边,FNH,FNH,肝脏恶性肿瘤,肝细胞癌,胆管细胞癌,肝脏转移瘤,肝脏恶性肿瘤肝细胞癌,肝细胞癌,与乙肝、肝硬化关系密切50 90肝细胞癌合并肝硬化；30 50肝硬化并发肝细胞癌。,AFP6090阳性。,病理分巨块型、结节型、弥漫型，小肝癌小于3cm或两结节直径之和小于3cm。,肝动脉供血，正常肝脏门脉供血为主。,肝细胞癌与乙肝、肝硬化关系密切50 90肝细胞癌合并,肝细胞癌,CT平扫 单发或多发、圆形或类圆形肿块，膨胀性生长，边缘有假包膜肿块边缘光整，低密度（合并出血坏死密度不均）。,增强动脉期病灶结节状、斑片状强化；门脉期肝实质强化、病灶强化下降。“快进快出”,包膜强化、门脉癌栓、胆道侵犯、淋巴结转移，远处转移。,肝细胞癌CT平扫 单发或多发、圆形或类圆形肿块，膨胀性生长，,肝细胞癌,肝细胞癌,分化程度较好的肝癌,分化,-,级,分化程度较好的肝癌分化-级,胆管细胞癌,发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤,相对少见，AFP可阴性，少血供，引起胆管扩张。,CT平扫边界不清的低密度肿块，可见钙化灶。,CT增强不均匀强化，30延迟强化，肿瘤周围或病灶内见扩张的胆管，肝叶萎缩、门脉分支闭塞。,胆管细胞癌发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤,胆管细胞癌,胆管细胞癌,肝脏转移瘤,转移至肝脏的途径直径侵犯、淋巴性转移、经门静脉转移、经肝动脉转移。,肝脏内多发结节，易坏死、囊变、出血、钙化。,血管丰富肾癌、平滑肌肉瘤、绒癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌等。,少血供胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌。,钙化倾向结肠黏液癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤。,囊变平滑肌肉瘤、黑色素瘤、结肠癌、类癌。,肝脏转移瘤转移至肝脏的途径直径侵犯、淋巴性转移、经门静脉转移,假性囊肿大小不一的圆形、卵圆形囊性肿块，单房、囊壁均匀、可厚可薄。,胆石症（胆囊结石、胆管结石）,肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变,包膜强化、门脉癌栓、胆道侵犯、淋巴结转移，远处转移。,肝内胆管囊状扩张，囊与囊或与胆管相通。,绝大部分为成年女性，常位于胰腺体尾部，直径10cm以上，恶性者CA199升高。,囊肿的壁分内囊和外囊，内囊棘球蚴本身形成的囊，外囊为包围囊虫的肝组织所形成的纤维组织层，内外囊紧密相贴，外囊可发生钙化。,多囊型多见，呈多房性小囊（直径1cm），类似海绵状，中心瘢痕和钙化具有特征性。,胰腺本身强化减弱，呈“雪花状”；,囊变型平扫水样密度，密度欠均匀，增强可有强化但不明显，仅轻中度强化。,胰腺体积变化缩小、增大、正常。,肝内胆管结石走行与肝管一致，伴周围胆管扩张。,常合并多囊肾、多囊胰。,急性胰腺炎（出血坏死型）,门脉期肝实质强化、病灶强化下降。,T2WI略高或等信号，中心瘢痕高信号。,胰管扩张不同程度胰管扩张。,5cm，位于腹部左侧，高于肾门。,肝脏转移瘤,CT平扫小而多的类圆形低密度，可单发，可钙化、出血、囊变。,CT增强动脉期边缘不规则强化，门脉期整个病灶均匀不均匀强化。,“牛眼征”内低密度，边缘强化、外围低密度水肿。,小病灶发生囊变，边缘增强。,假性囊肿大小不一的圆形、卵圆形囊性肿块，单房、囊壁均匀、可,胃癌肝脏转移,胃癌肝脏转移,直肠癌转移,直,肠,癌,肝,转,移,直肠癌转移直,胆系病变,胆管囊状扩张（肝内胆管囊状扩张,Caroli,病）,胆囊炎、胆系结石。,胆系肿瘤,胆系梗阻,胆系病变胆管囊状扩张（肝内胆管囊状扩张Caroli病）,胆总管囊肿,胆总管囊肿,肝内胆管囊肿,肝内胆管囊状扩张，囊与囊或与胆管相通。,CT肝内多发、大小不等、无强化，囊与囊之间可见小的胆管相连（逗点征）；囊肿包绕伴行的门静脉小分支（中心点征）。,，,肝内胆管囊肿肝内胆管囊状扩张，囊与囊或与胆管相通。，,胆囊炎、胆石症,急性胆囊炎胆囊增大，直径5cm；胆囊壁厚度3mm，胆囊壁可强化；胆囊周围水肿，胆囊壁周围有环形低密度带，可有积液。,慢性胆囊炎胆囊缩小；胆囊壁均匀、不均匀增厚，均匀强化；可有钙化。,胆石症（胆囊结石、胆管结石）,高密度结石单发或多发、圆形或泥沙样高密度。,等低密度结石胆囊造影CT表现为胆囊内充盈缺损，位置可变,肝内胆管结石走行与肝管一致，伴周围胆管扩张。,胆总管结石以上胆总管扩张，于结石平面截然中断。,胆囊炎、胆石症急性胆囊炎胆囊增大，直径5cm；胆囊壁厚度,胆囊炎、胆囊结石,胆囊炎、胆囊结石,胆囊、肝内胆管、胆总管结石,胆囊、肝内胆管、胆总管结石,胆系肿瘤,胆囊癌壁增厚型、腔内型、肿块型。,胆管癌左右肝管以下的胆管癌，分肝门部癌（50）、中段胆管癌、下段癌。,结节型乳头型形成肿块。,浸润型引起胆管局限性狭窄。,胆系肿瘤胆囊癌壁增厚型、腔内型、肿块型。,胆囊癌,CT,表现,胆囊壁增厚型（1522）胆囊壁呈不规则、结节状增厚，增强后明显强化。,腔内型（1523）胆囊腔内单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚。,肿块型（4170） 胆囊腔几乎全被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可累及周围肝实质。,胆囊癌CT表现胆囊壁增厚型（1522）胆囊壁呈不规则、,胆囊癌,胆囊癌,胆管癌,CT,肝门部癌位于肝门部。70肝门部软组织肿块，肝内胆管扩张。,中段、下段癌肝内外胆管扩张，胆管扩张突然变小或中断处即为肿瘤所在部位，可见局部胆管壁增厚或形成的软组织肿块。,软组织肿块或胆管壁明显强化。,淋巴结肿大。,胆管癌CT肝门部癌位于肝门部。70肝门部软组织肿块，肝内胆,胆管癌,胆管癌,胰腺病变,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,胰腺癌,胰腺囊性病变,胰腺内分泌肿瘤,胰腺病变急性胰腺炎,急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎,坏死性胰腺炎,积液,假性囊肿,脓肿,感染性胰腺坏死,出血性胰腺炎,假性动脉瘤,急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎,CT,不同程度胰腺体积弥漫性增大。,胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀。,胰腺轮廓清楚或模糊。,胰周积液。,增强后均匀强化，无坏死区域。,急性水肿性胰腺炎CT不同程度胰腺体积弥漫性增大。,急性胰腺炎（水肿型）,急性胰腺炎（水肿型）,急性坏死性胰腺炎,CT,胰腺体积明显增大，弥漫性。,密度改变，不均匀，水肿则CT值降低，坏死区域的CT值更低，囊肿样低密度，出血区密度高。增强后对比更明显。,胰腺周围脂肪间隙消失。,胰周脂肪坏死，胰外积液，小网膜囊积液。,胰腺脓肿病灶区域出现散在小气泡。,假性囊肿大小不一的圆形、卵圆形囊性肿块，单房、囊壁均匀、可厚可薄。,急性坏死性胰腺炎CT胰腺体积明显增大，弥漫性。,急性胰腺炎（出血坏死型）,急性胰腺炎（出血坏死型）,慢性胰腺炎,分酒精性和梗阻性慢性胰腺炎。,酒精性小导管和主导管均扩张，胰管结石和胰体钙化比较常见。,梗阻性大导管有中度扩张，小导管仍正常大小，导管上皮完整，管腔内无堵塞物且很少钙化。,慢性胰腺炎分酒精性和梗阻性慢性胰腺炎。,慢性胰腺炎,CT,胰腺体积变化缩小、增大、正常。,胰管扩张不同程度胰管扩张。,胰管结石和胰腺实质钙化（较可靠征象）。,假性囊肿，30病例可发生，囊肿位于胰腺实质内。,慢性胰腺炎CT胰腺体积变化缩小、增大、正常。,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎,一种多系统全身性炎性疾病。,好发于老年人，临床表现无特异性。,ANA、RF阳性，最有价值的是血清IgG4。,病理胰腺组织中大量浆细胞（分泌IgG4）和淋巴细胞浸润，尤其胰周较为丰富，表现胰腺肿大；主胰管结构改变、不规则狭窄；胰腺外多脏器受累。,自身免疫性胰腺炎一种多系统全身性炎性疾病。,CT,、,MRI,CT,1.弥漫型多见，胰腺轻中度肿大，呈“腊肠样”，胰腺周围见环形低密度软组织影；,2.胰腺本身强化减弱，呈“雪花状”；,3.胰管不规则狭窄或伴扩张；,4.胆总管下端不规则狭窄，形成无痛性黄疸，CT增强胆总管管壁强化。,MRI“腊肠样”T2WI显示更清晰，低信号环。,MRCP胰管节段性狭窄，胆总管下狭窄。,CT、MRICT,自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎,腹部常见病变的诊断外科讲课课件,胰腺癌,60,70,胰头部。,生物学特征,乏血供肿瘤,围管性浸润,嗜神经生长,胰腺癌6070胰头部。,胰腺癌,胰腺癌,腹部常见病变的诊断外科讲课课件,胰尾癌伴囊变,胰尾癌伴囊变,胰腺囊性病变,浆液性囊腺瘤,黏液性囊性肿瘤,导管内乳头状黏液性肿瘤,胰腺实性假乳头状肿瘤,胰腺囊性病变浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤,大体病理分多囊型、单囊型。,多囊型多见，呈多房性小囊（直径1cm），类似海绵状，中心瘢痕和钙化具有特征性。增强后囊隔、囊壁强化呈蜂窝样。,单囊型可仅为一个囊，或多个囊聚合，囊内壁见壁结节。瘤体直径可达1015cm。CT囊壁、分隔轻度强化。,浆液性囊腺瘤大体病理分多囊型、单囊型。,浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤,黏液性囊性肿瘤,包括囊腺瘤、交界性囊腺瘤、囊腺癌。,绝大部分为成年女性，常位于胰腺体尾部，直径10cm以上，恶性者CA199升高。,CT多房水样密度，囊壁厚薄不规则和壁结节，或可见钙化影，内含粘液，CT平扫密度较高，T1WI呈高信号。增强后囊壁、分隔强化。,黏液性囊性肿瘤包括囊腺瘤、交界性囊腺瘤、囊腺癌。,腹部常见病变的诊断外科讲课课件,导管内乳头状粘液性肿瘤（,IPMN,）,1.男性好发。,2.ERCP示胰管无狭窄，胰管扩张，内见粘液栓或乳头状充盈缺损。,3.扩张的十二指肠乳头见粘液溢出呈“金鱼眼样”,4.临床症状类似慢性胰腺炎表现。,分类主胰管型、分支胰管型、混合型。,CT胰管扩张充满黏液，乳头状充盈缺损增强后可见强化。,导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）1.男性好发。,IPMN,IPMN,胰腺实性假乳头状瘤,好发于2030女性，病理上由实性区、假乳头区及两者的过渡区组成。,CT多见于胰腺体尾部，平均10cm，轮廓规则，实性和囊性成分混合，有明显出血、坏死，可有片状钙化，小病灶以实性成分为主，大病灶以囊性成分为主，有包膜后期强化。,T1WI、T2WI肿瘤中央均见高信号（出血），提示诊断。,胰腺实性假乳头状瘤好发于2030女性，病理上由实性区、假乳头,SPTP,SPTP,胰腺内分泌肿瘤,功能性（胰岛细胞瘤常见）病灶较小，强化非常明显，可囊变。T1WI低信号，T2WI明显高信号。,非功能性常较大，5cm以上，恶性机会多。,实质型纤维实质型均匀软组织密度，轮廓清，增强扫描晚期强化十分明显，且均匀一致，强化类似主动脉，门脉期基本消退。,实质坏死型肿瘤中间低密度坏死区，增强不规则环形强化，强化可呈“蜂窝样”。,囊变型平扫水样密度，密度欠均匀，增强可有强化但不明显，仅轻中度强化。,胰腺内分泌肿瘤功能性（胰岛细胞瘤常见）病灶较小，强化非常明显,功能性,功能性,脾脏病变,先天性病变（副脾）,脾脏弥漫性病变,脾梗死,脾肿瘤（良性、恶性）,脾脏病变先天性病变（副脾）,副脾,大部分为小结节状并位于脾门或脾门附近。,脾动脉供血,2.5cm,，位于腹部左侧，高于肾门。,密度、强化与正常脾脏一致。,副脾大部分为小结节状并位于脾门或脾门附近。,弥漫性脾脏病变（脾大）,病因炎症性、淤血性、增殖性、肿瘤性、寄生虫性、胶原病性,CT大于5个肋间单位；肝脏消失后以下层面仍能看到脾脏。,弥漫性脾脏病变（脾大）病因炎症性、淤血性、增殖性、肿瘤性、寄,