NPC放疗后咽鼓管损伤及治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,NPC,放疗后咽鼓管损伤的基础及临床,1,1,NPC的发病率,NPC,高发病率：,中南亚,中国南方,两广地区,治疗手段：,放射治疗,2,NPC的发病率NPC高发病率：2,正常鼻咽颅底筋膜解剖,A,箭头：显示翼板与咽颅底筋膜相连,B,箭头：腭帆张肌（维持咽鼓管正常开张的主要肌肉）,C,箭头：下颌神经通过卵圆孔,进入嚼肌间隙与内侧翼筋膜连接,D,箭头：通过卵圆孔的下颌神经,C,图同一平面解剖,NP,鼻咽；,V3,：下颌神经,LVP,腭帆提肌；,TVP,腭帆张肌,LPt,翼外肌；,MPt,翼内肌,3,正常鼻咽颅底筋膜解剖 C图同一平面解剖,放射野的剂量分布,咽鼓管处于放射野中央，不可避免的受到射线的损伤,放射技术的改进可减少肿瘤周围重要器官的射线量,4,放射野的剂量分布咽鼓管处于放射野中央，不可避免的受到射线的损,放射性损伤的机制,粘膜纤毛损伤,肌肉损伤,神经损伤,5,放射性损伤的机制粘膜纤毛损伤5,粘膜损伤,A B C,不同放射剂量对中耳粘膜上皮的影响：扫描电子显微照片,2000,A,组：正常完好的纤毛,B,组：轻微聚集，纠缠，失去纤毛,C,组：更严重聚集，纠缠，失去纤毛,6,粘膜损伤 A,肌肉神经损伤,图放疗前未测量面积时；图放疗后未测量面积时；图测量放疗前面积时；图测量放疗后面积时；图测量放疗前面积时；图测量放疗后面积时（实心箭头所指为，空心箭头所指为，灰色线条内为测量区域）,鼻咽癌放疗后,TVP,有萎缩的趋势，存在,TVP,肌肉放射性损伤,另外电离辐射引起营养该肌肉的毛细血管及神经的损伤，使得失去其神经支配及其营养作用，从而逐渐萎缩，体积变小。,TVP,的萎缩与放疗后的时间有关，放疗后的时间越长，就越有可能发生萎缩,放疗后,3,个月动态变化最大，存在水肿期，,TVP,横截面积有增大趋势，水肿消退,后则局部情况较稳定,7,肌肉神经损伤图放疗前未测量面积时；图放疗后未测量面积时,咽鼓管功能异常的机制,8,咽鼓管功能异常的机制8,放射剂量与咽鼓管功能损伤,放射诱发,OME,与咽鼓管峡部及中耳腔剂量有一定的相关性,ET,峡部放射剂量,52Gy,及中耳腔剂量,46Gy,可明显降低,OME,发病率,辐射诱发,OME,发病率最高于放疗后,1,年内出现,放疗前中耳功能正常者，于放疗后,1,年有更大恢复功能正常的机会,使用适型调强,IMRT,技术可保护,ET,峡部的辐射损伤从而降低辐射诱发,OME,-Analysis of anatomical factors controlling the morbidity of radiation-induced otitis media with effusion.Radiotherapy and Oncology 85(2007)463468,9,放射剂量与咽鼓管功能损伤放射诱发OME与咽鼓管峡部及中耳腔剂,5.1%,of ears in,T1 and T2,develop postirradiation OME because of exclusive radiation toxicity,13.2%,of ears complication due to combined of,radiotherapy and tumor destruction,At least 28%,of postirradiation OMEs are related to,pure radiation toxicity,some of the adverse effect smight be,avoidable by adjusting radiotherapy techniques,.,10,5.1%of ears in T1 and T2 deve,咽鼓管功能损害的4种类型,咽鼓管不全阻塞,咽鼓管完全阻塞,咽鼓管异常开放,咽鼓管咽口完全闭锁,11,咽鼓管功能损害的4种类型咽鼓管不全阻塞11,正常咽鼓管咽口形状：,椭圆形、,三角形、,半月形、,裂隙形,等，随吞咽活动,张合有度,正常咽鼓管视频,12,正常咽鼓管咽口形状：椭圆形、三角形、半月形、裂隙形等，随吞咽,13,13,郑惠琴,，,女，,48,岁，,NPC,（右侧,T2N2M0,）放疗结束时（,64Gy,）咽鼓管形态及功能,右咽鼓管咽口分泌物、前后唇肿胀，鼓膜小穿孔,左咽鼓管咽口分泌物、咽鼓管峡部开放受限，鼓室内可见积液,咽鼓管,形态基本正常,，,纤毛功能下降开放受限,，清亮样,分泌物潴留,14,郑惠琴，女，48岁，NPC（右侧T2N2M0）放疗结束时（6,李*，,NPC,放疗后,1,月，双侧咽鼓管水肿伴清亮样分泌物,15,李*，NPC放疗后1月，,刘信传，男，,42,岁（,T,2b,N,2,M,0,，低分化鳞癌，肿瘤位于右侧鼻咽部,），放疗,总剂量,60Gy,以顺铂为主化疗,5,次，现为,NPC,放疗结束后,3,月,。放疗中途,20,次（,40Gy,）,时右耳出现闷塞感（,中耳积液,）；放疗,结束后,1,个月,左耳出现积液。耳内镜：,双侧鼓室积液,听力学检查：双侧声导抗,B,型；,TMM,正常,双侧,圆枕前后唇水肿肿胀,，咽鼓管咽口,受压变窄，,左侧开始出现粘连,16,刘信传，男，42岁（T2bN2M0，低分化鳞癌，肿瘤位于右,陈国辉,NPC,放疗后,70Gy 1,月，咽鼓管功能正常,17,陈国辉 NPC放疗后70Gy 1月，咽鼓管功能正常17,NPC,放疗后,1,年，咽鼓管部分阻塞，可见粘涕,耳内镜下：鼓室积液，可见液平,咽鼓管咽口变窄，有,浓性粘稠分泌物滞留,18,NPC放疗后1年，咽鼓管部分阻塞，可见粘涕耳内镜下：鼓室积,NPC,放疗后,2,年余，咽鼓管鼻腔粘连、鼻咽部大量痂皮覆盖，,咽鼓管咽口完全闭锁；,耳内镜见鼓室大量积液,咽鼓管咽口,炎性肉芽及痂皮完全阻塞,19,NPC放疗后2年余，咽鼓管鼻腔粘连、鼻咽部大量痂皮覆盖，咽鼓,梁*，,NPC,放疗后,3,年余，,右咽鼓管 阻塞，左仍通畅,，,NBI,模式下未见肿瘤复发征象，耳内镜下见：,右蓝鼓膜；,右鼓膜钛金属通气管植入后症状改善,左侧咽鼓管咽口疤痕,环形生长，,部分狭窄,右侧咽鼓管咽口,痂皮完全阻塞,20,梁*，NPC放疗后3年余，右咽鼓管 阻塞，左仍通畅，NB,陈*,NPC,放疗后,1,年时，双侧咽鼓管部分狭窄，,3,年后肿瘤复发行,2,程放疗后,2,年发现双咽鼓管咽口完全闭锁,21,陈*NPC放疗后1年时，双侧咽鼓管部分狭窄,杨旻，男，,NPC,放疗后,10,年：,咽鼓管异常开放,左侧,TMM,：,30dapa,的,R,值,=-0.23,，异常开放咽鼓管,右侧,TMM,：,30dapa,的,R,值,=0.7,，正常咽鼓管,22,杨旻，男，NPC放疗后10年：咽鼓管异常开放左侧TMM：30,NPC,放疗后咽鼓管咽口肌肉萎缩，咽鼓管咽口扩大成持续自然开放状,23,NPC放疗后咽鼓管咽口肌肉萎缩，咽鼓管咽口扩大成持续自然开,放疗后咽鼓管损伤治疗,时机问题：,36,个月一般为功能性或不完全性狭窄,-,咽鼓管球囊扩张,1,年以上：多出现咽鼓管完全性闭锁或阻塞,-,咽鼓管激光成形术,合并分泌性中耳炎：咽鼓管功能损伤或不完全性狭窄,-,鼓膜穿刺抽液、鼓膜部分切除、中耳置管,咽鼓管完全性阻塞,-,终身置管（一般选择钛金属通气管，减少感染机会）,24,放疗后咽鼓管损伤治疗时机问题：36个月一般为功能性或不完全,放射性分泌性中耳炎的可能原因,电离辐射损伤中耳血管及淋巴管内皮,导致组织液渗出增加及淋巴回流障碍,电离辐射损伤咽鼓管(ET)软骨,ET的弹性变差,功能障碍而导致中耳压力的不平衡,放射导致神经源性腭帆张肌、腭帆提肌受损麻痹引起ET机能障碍,放射引起中耳ET黏膜肿胀、充血,其表面活性物质减少或者缺乏,生物学效应减弱,且可引起中耳包括ET相关的肌肉组织纤维化,导致ET通气功能障碍,中耳负压增高,增加了组织液的渗出、漏出,放射还可以引起中耳黏膜的分泌细胞功能亢进,纤毛细胞脱落和数量减少,25,放射性分泌性中耳炎的可能原因电离辐射损伤中耳血管及淋巴管内,钛金属中耳通气管在放疗后分泌性中耳炎的应用,前瞻性对,45,例,NPC,放疗后分泌性中耳炎采取,对照组（硅胶中耳通气管）,及,实验组（钛金属中耳通气管）,进行治疗，随访,1,年，分别从,干耳时间、中耳感染、不干水或复发流脓不能耐受取出、自行脱出复发、听力情况,等比较，发现钛金属通气管植入后干耳时间较短、感染率下降，是治疗,NPC,放疗后分泌性中耳炎的有效方法,26,钛金属中耳通气管在放疗后分泌性中耳炎的应用前瞻性对45例N,NPC,放疗后胆固醇肉芽肿治疗,27,NPC放疗后胆固醇肉芽肿治疗27,放疗后中耳胆固醇肉芽肿的治疗,Yang Haidi.ZhengYiqing.et al.Cholesterol Granuloma of the Middle Ear in Post-Irradiated NasopharyngealCarcinoma Patients.ORL 2011;73:343347,文献报道及我们的经验：,NPC,单程放疗，,总剂量,65Gy,，放疗间隔时间,3,年,5,年,，咽鼓管可部分恢复功能，是,中耳鼓室成型及鼓膜修补的时机,28,放疗后中耳胆固醇肉芽肿的治疗Yang Haidi.Zhen,谢谢,29,谢谢29,