病理诊疗和其临床意义讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理诊疗和其临床意义,病理诊断与其临床意义,一、病理学的概念,二、病理诊断的意义,三、病理申请单的内容与意义,四、病理诊断报告,五、病理诊断的质量保证与质量控制,六、病理诊断的局限性,一、病理学的概念,病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的基础医学学科。,病理学包括了从,病变分子水平,到,机体出现,疾病中的功能,和,结构变化,的知识和理解。病理,学正在不断的改变，修正和扩展。应用新科学,方法进一步认识疾病。,一、病理学的概念,长期以来，病理诊断被认为是,“,金标,准,”，在医疗工作中发挥着举足轻重的作用，,具有其它任何检查都不可替代的权威性，医院,病理科被认为是,反映大型医院综合诊治水平高,低的重要窗口,。到目前为止,还没有一项检查手,段或方法可以完全代替病理诊断。,因此,一个医院病理诊断水平的高低，无疑,对一个医院医疗质量的高低起着重要的作用,。,返回,二、病理诊断的意义,在临床诊断中不管临床医生有多少把握，,缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定,（除了极少数例外的情况）。病理诊断在临床,诊断中起,决定作用,，坚持病理诊断正是大多数,医院的规章与共识。,二、病理诊断的意义,1,、提供临床正确的,病理诊断,肿瘤病理诊断,的,内容,是要,对疾病的全面描,述,（如肿瘤起源、分类、分型、分化、侵,袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、,核分裂像、在,S,期的细胞百分比等）。,二、病理诊断的意义,2,、正确的病理诊断为患者临床治疗,提供进一,步依据,以足够综合的诊断提供给临床，以使临,床医生能为患者采取,最佳的治疗方案,如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小,细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌,ER,、,PR,阳性者,辅以内分泌治疗，多药耐药基因（,MDR,）的检,测有助于选择合理的化疗药物）。,二、病理诊断的意义,3,、病理诊断提供肿瘤患者,预后信息,现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。,如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者,预后有关，许多癌基因、抑癌基因、,DNA,修复,基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均能影响,肿瘤的预后。,返回,三、病理申请单的内容与意义,1,、年龄,：,几乎每种肿瘤均有其好发年龄，,(,儿童母细,胞瘤，中老年癌, 40,岁，而,Paget,病,40,岁）。相同类型,的肿瘤发生在婴儿和成人时表现不一致，其诊断标,准与预后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎儿型横,纹、肌瘤、儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鳞状,上皮乳头状瘤发生在外耳道、声带、阴茎等处，年,轻人一般考虑为良性，而中老年则较多考虑恶性。,三、病理申请单的内容与意义,2,、性别：,如腹膜播散性平滑肌瘤几乎都发生于女性。诊,断男性乳腺发育，性别是诊断的主要依据。,3,、部位：,平滑肌瘤,常见于皮肤竖毛肌、血管、子宫等。,神经母细胞瘤好发于肾上腺髓质及颅底至骨盆中线,的两侧（与交感神经链有关）；,副神经节瘤,好发于颈部（颈动脉体及迷走神,经）、眼眶（睫状神经节）、腹膜后（腹膜后,体）、大腿中部内收肌管中（股动脉体）、外耳道,（颈静脉球）等；,三、病理申请单的内容与意义,3,、部位：,生殖细胞来源的肿瘤,好发于生殖腺及中线（松,果体、纵隔、后腹膜及骶尾部）。,胚横,在头颈部、胆囊、阴囊、阴道、宫颈及后,腹膜，而四肢少见。,粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,好发于胃、乳腺、甲,状腺、肺等，,弹力纤维瘤,几乎都发生于老年人背部、肩胛下,区。,血管球瘤,以四肢末端，尤其是指（趾）甲下，,其他部位罕见。,三、病理申请单的内容与意义,（,1,）相同的肿瘤在,不同的部位,有,不同的诊断标,准,，如圆柱瘤与腺样囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮肤核,分裂,1,个,/10HF,，胃肠道,4,个,/10HF,，后腹膜,5,个,/10HF,，子宫,5-10,个,/10HF,。,（,2,）发生肿瘤,部位的深浅,与,肿瘤诊断,有关，如,脂肪组织肿瘤，肉瘤样组织学在浅表为多形性脂肪,瘤，深部为脂肪肉瘤。纤组在浅表的肉瘤样结构为,非典型性纤维黄色瘤，深部恶纤组，浅表纤维肉瘤,罕见。,三、病理申请单的内容与意义,（,3,）同类肿瘤在,不同部位,其,生物学行为,和,预后,不同,，如副节瘤于横膈上生物学行为好，横膈下,差，发生于腹膜及腹膜后恶性者多见；类癌在阑尾,相对良性，而在小肠、胃较恶性。,三、病理申请单的内容与意义,4,、病史与临床症状,（,1,）与外伤有关的病变,:,骨折后骨痂,-,骨肉瘤，术后梭形细胞结节,-,梭形细,胞肉瘤，骨化性肌炎,-,骨旁骨肉瘤。,(2),有疼痛的良性肿瘤,:,竖毛,肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神经鞘瘤、血,管脂肪瘤；,三、病理申请单的内容与意义,4,、病史与临床症状,(3),因,用药后,的宫内膜改变与月经周期不吻合，,宫内膜上皮出现假恶性改变易误诊为癌。,(4),有些病变的诊断标准是,“,双标准,”,，即临床,标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中,特别强调了临床、病理、,X,线密切结合。,返回,四、病理诊断报告,1,、病理诊断包括内容,病理报告的格式尚无统一规范，原则上应该尽,可能用,描写性,、,可理解性,与,标准化术语,，报告中的,信息能使临床医生跟上病理医生的思维，使病理实,验室的信息更有意义、更完整地传达给临床医师，,而且当组织学切片从某一医院转送到另一医院时也,能增进病理学实验室之间的交流。,作为病理报告的主要内容应包括,肉眼检查所,见,、,显微镜检查所见,和,病理诊断,三部分。,四、病理诊断报告,2,、病理诊断报告组成,（,1,）,主要部分,：,可独立存在的诊断。,（,2,）,辅助部分,：,对主要诊断的进一步补充说明，一般不能独立存在，依附于主要诊断之前后。,（,3,）,附注、补充说明或讨论,：,如果术中报告与最后,诊断不符，应将这些不符记录以附注形式补充说明,或加以讨论，以利于临床医生进一步了解病理诊断。,（,4,）,建议,：,如果对病人有益，可能在病理报告中补,充一些建议，进行另外的研究或检查。,（,5,）报告应即时送发，让病人尽快得到合理治疗或,解除病人的焦虑。,四、病理诊断报告,3,、病理报告与书写形式,临床医生应该了解并不是所有的病理报告都是,金标准。病理诊断有时因为组织取材范围的限制，,不可能完全反映疾病的实际情况，再加上疾病的千,变万化和个人经验的限制，使病理诊断具有不同程,度的相对性。,病理医师应,实事求是,，为了做到不过诊也不漏,诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。,四、病理诊断报告,（,1,）,完全肯定,的病理报告,如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌，,部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断,端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移,(2,8),、大弯,侧淋巴结未见转移,(0,4),。这类报告一般需要临床,医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。,完全肯定的报告是病理诊断中,最完整准确,的诊,断，也是病理诊断的,主要形式,，是对病人进行合理,的治疗和判断预后的,依据,。如果诊断有误，给病人,造成了伤害，病理医生应负相应的责任。,四、病理诊断报告,（,2,）,不完全肯定,的病理报告,送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织,太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、,不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。,此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略,有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定,的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理,医生没有任何责任。,四、病理诊断报告,不完全肯定报告包括以下几种类型：,(1),有保留的诊断,：无十分把握，可在病名前冠以,“,考虑为,”,或,“,可能为,”,，,“,首选,，请除外,”,。例如：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。,(2),可疑的诊断,：多系因材料不足，不能肯定，根据,实际情况可写,“,怀疑为,”,或,“,高度怀疑,为,”,。例如：怀疑为腺癌。,(3),如果既不能肯定又不能否定临床诊断,，则可写,“,不能排除,”,。例如：,“,慢性淋巴结炎，不能排,除结核,”,。,四、病理诊断报告,(4),缺少典型的特异性病变者,可写成符合,”,临床诊断。 例如：,“,符合白斑,”,或,“,可符合白斑,”,。,值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施,尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心,理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有,可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生,担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎，,如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式，,发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临,床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。,四、病理诊断报告,（,3,）,描写性病理报告,:,描写性病理报告如：,(,腹膜后,),纤维结缔组织内,有炎细胞浸润；,(,吻合口,),炎性肉芽组织中可见少数,异型细胞。,描写性病理报告是作不出肯定或倾向性诊断的,一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断,性意见。,（,4,）,阴性病理报告：,送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太,小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病,理改变时发阴性病理报告。,返回,五、病理诊断的质量保证与质量控制,病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证,质量，即,质量保证,（,Quality Assurauce QA,），进,而由本科室或相关机构进行,质量检查,，通过系内会,诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论,会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标,本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时,间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明,确的要求，以控制其质量水平，即,质量控制,（,Quality Control QC,）。,五、病理诊断的质量保证与质量控制,通过质量保证和质量控制要求病理报,告必须准确性、完整性和及时性，因此,质量保证,和,质量控制,都是监督病理诊断,质量的重要方法。,五、病理诊断的质量保证与质量控制,1,、病理会诊：,病理会诊包括,个人会诊,（,personalconsultation,）和,医院会,诊,（,institutional consultation,），前者常是因为未能明确,病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要,求得到另一位医师的意见。后者常是病人转院治疗时，新单位,的病理医师需要复查有关病理报告与切片，或是质控中心出于,质量保证的需要检查切片。,病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证,提供切片具有代,表性,，能够充分显示出,有疑问的病变,，对严重的有分歧的病例,要及时进行讨论，进行相关研究，以尽早明确病理诊断。,五、病理诊断的质量保证与质量控制,2,、病理读片会,读片会是,继续教学,的重要环节,:,病理医师从本科,或研究生毕业后，除国内、外进修外，主要以日常,工作及参加病理读片会来进行学术交流和提高业,务。读片会的内容可以是,疑难病理、典型病理、新,发现的病理,等，通过读片不断总结经验教训。,在病理读片上结合具体病例进行临床讨论，及,时传达病理新分类、新分型、新动态和诊断标准的,变更，及本学科新的学术与研究热点。,返回,六、病理诊断的局限性,（,1,）一次活检的病理诊断是反映疾病,某一阶段,的病,理变化，当一种疾病处于,非特征性,病变时期，病理,检查难以作出确切的诊断。,（,2,）当病理检查和临床,取材取不到部位,时，也会造,成误诊和漏诊。,（,3,）只反映当时,对某种疾病的,诊断标准，随着认识,的加深，诊断标准会有所变化。,六、病理诊断的局限性,（,4,）病理诊断标准虽是客观的，但病理医师对标准,的掌握,带有主观性和经验性,，一张切片经不同专家,会诊会出现几种诊断。,（,5,）病理诊断中的疑难问题可借助一些新技术、新,方法辅助，但我国多数病理科,技术装备发展滞后,，,对于一些“同形异病”难以作出区别诊断。,（,6,）术中,快速冰冻切片,的诊断局限性更大。,当然，病理诊断与其临床意义远远不止这些，,今天跟大家在此做如上的探讨,谢谢大家,!,返回,谢谢！,