闭合性颅脑损伤病例讨论外三课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,闭合性颅脑损伤病例讨论外三,闭合性颅脑损伤病例讨论外三,讨论目的,如何做好闭合性颅脑损伤患者的病情观察及并发症预防,讨论目的如何做好闭合性颅脑损伤患者的病情观察及并发症,主要病情及处理,患者，女，81岁，因“车祸致头部疼痛伴呕吐10+分钟”于 年03月08日11时47分入院。入院前1小时，患者因车祸伤致右后枕部着地，120到达现场后，患者诉头昏头痛、恶心呕吐、全身多处疼痛，查体见双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，立即由120接回本院，急诊行头部CT示：枕骨偏右侧线性骨折，累及枕骨大孔，枕部头皮血肿，左颞部急性硬膜下血肿，最厚处约1cm，长约7cm，上下累及约6cm，轻度占位效应，中线稍右移，右颞部少许薄层硬膜下积血，左颞叶局限性脑挫裂伤伴小斑片出血灶，少量蛛网膜下腔出血，脑萎缩。患者入院后查体：T：36.3，P:76次分，R：20次分，BP：14874mmHg，呈嗜睡状态，呼之能应，右枕部头皮挫裂伤，可见一4*5cm血肿，压痛，眼睑无水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。,主要病情及处理患者，女，81岁，因“车祸致头部疼痛伴呕吐1,密切观察患者病情变化，必要时复查头部CT。,330、二氧化碳分压 49.,患者意识转为昏睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，持续癫痫状态，7:34予苯巴比妥肌肉注射，患者抽动无明显缓解，于7:42予生理盐水10ml+地西泮静脉推注。,7、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,每次发作约一分钟，间隔2-6分钟一次。,8、营养失调-低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关,4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。,5、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。,勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。,为患者提供安静、室温适宜的休息环境。,各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。,注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。,5、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。,患者，女，81岁，因“车祸致头部疼痛伴呕吐10+分钟”于 年03月08日11时47分入院。,2、保证每天热量供应，补充足够水分。,闭合性颅脑损伤病例讨论外三,入院前1小时，患者因车祸伤致右后枕部着地，120到达现场后，患者诉头昏头痛、恶心呕吐、全身多处疼痛，查体见双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，立即由120接回本院，急诊行头部CT示：枕骨偏右侧线性骨折，累及枕骨大孔，枕部头皮血肿，左颞部急性硬膜下血肿，最厚处约1cm，长约7cm，上下累及约6cm，轻度占位效应，中线稍右移，右颞部少许薄层硬膜下积血，左颞叶局限性脑挫裂伤伴小斑片出血灶，少量蛛网膜下腔出血，脑萎缩。,做好各项管道常规护理。,入院诊断,1,、闭合性颅脑损伤,2,、左额硬模下血肿,3,、枕骨骨折,4,、蛛网膜下血肿,5,、左额部脑挫裂伤,6,、右额部硬模下血肿,7,、头皮血肿,8,、全身多处软组织挫伤,密切观察患者病情变化，必要时复查头部CT。入院诊断 1、,主要病情及处理,给予下病危、一级护理、心电监护、吸氧、留置导尿；急查血常规、急诊生化、血凝，结果示：白细胞,11.2 109/L,、嗜中性粒细胞,%86.4%,，葡萄糖；药物给予降低颅内压、止血、止吐、营养脑神经、预防癫痫发作对症治疗，控制血压、必要时需镇静、镇痛等治疗；进一步完善血常规，生化等检查；密切观察患者病情变化，必要时复查头部,CT,。,主要病情及处理给予下病危、一级护理、心电监护、吸氧、留置导,主要病情及处理,03,月,10,日复查,CT,结果示：双侧额叶脑挫裂伤伴脑内多个小血肿形成，血肿周围水肿，右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，中线结构未见移位，枕骨右侧线性骨折，颈,5,双侧椎弓峡部线性骨折可能。,03,月,11,日患者于,7:28,分无明显诱因出现全身肌肉抽动，癫痫发作，立即予压舌板置于口内，防止舌咬伤，立即予地西泮,2ml,肌肉注射。,主要病情及处理03月10日复查CT结果示：双侧额叶脑挫裂伤,主要病情及处理,患者意识转为昏睡，双侧瞳孔等大等圆，约,3mm,，对光反射灵敏，持续癫痫状态，,7:34,予苯巴比妥肌肉注射，患者抽动无明显缓解，于,7:42,予生理盐水,10ml+,地西泮静脉推注。全天患者癫痫频发，发作频率,10-20,分钟不等，一般持续数十秒，程度较轻，给予营养脑神经，补液，脱水，对症治疗；继续给予丙戊酸钠静脉泵入预防癫痫发作。,主要病情及处理患者意识转为昏睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，,主要病情及处理,03,月,12,日,11,点出现高热，,T,：,39.2,，复查血常规示,:,白细胞,7.8 109/L,、嗜中性粒细胞,%80.7%,。血气分析示,:,酸碱度,.7.330,、二氧化碳分压,49.2 mmHg,、氧分压,49.3 mmHg,、碳酸氢根浓度,25.9 mmol/L,。对症给予柴胡安痛定降温，同时留取痰培养，予头孢曲松钠抗炎治疗。,主要病情及处理 03月12日11点出现高热，T：39.2,主要病情及处理,3,月,12,日,17:00,突发呼吸急促，心电监护示：,P 198,次,/,分，,R 36,次,/,分，,SPO2 92%,。查体：双肺呼吸音低，可闻及大量湿鸣音，请五官科医生行气管切开术，签署手术同意书后，立即切开气管予吸痰，吸出约,15ml,痰液，后给予吸氧，,17:58,测体温：,39.9,，立即予柴胡安痛定退烧，冰袋冷敷降温，行床旁心电图示：快室律心房纤颤？电轴不偏，,ST,段改变（,avf,）。继续给予吸氧、雾化反复吸痰后，患者逐渐平稳。,主要病情及处理3月12日17:00突发呼吸急促，心电监护示：,主要病情及处理,03月14日患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射迟钝，全天持续癫痫小发作，发作时右上肢抽搐为主，口唇紧闭。每次发作约一分钟，间隔2-6分钟一次。给予持续泵入丙戊酸钠8ml/小时，静推地西泮10mg两次，肌注苯巴比妥钠一次，持续癫痫发作无明显缓解。在 请示华西杨朝华教授后，予鼻饲管置管，于17:36给予卡马西平鼻饲管注入，并再次静推地西泮10mg处理后，患者癫痫发作逐渐控制。,主要病情及处理03月14日患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约3,主要病情及处理,患者于,3,月,14,日,21,点再次发生癫痫，持续约,40,秒结束，结束后心率一直维持,150-165,次,/,分，急诊行床旁心电图检查，提示：窦性心动过速。经于心内科会诊后，给予西地兰静脉推注治疗，并予口服,10%,氯化钾,10ml Tid,纠正低钾处理。患者使用卡马西平和丙戊酸钠治疗癫痫后，癫痫症状已控制，未再复发癫痫。,主要病情及处理患者于3月14日21点再次发生癫痫，持续约40,主要病情及处理,03,月,15,日,21:00,患者解黑大便一次，未见癫痫发作，体温有所下降，急查大便常规,+,隐血未见明显异常。继续给予抗癫痫、抗感染、补液、化痰、保胃、营养神经、促醒等对症治疗；吸痰、雾化吸入帮助排痰控制肺部感染；气压治疗预防深静脉血栓；使用气垫床预防压疮；密切观察神志、生命体征变化。,主要病情及处理03月15日21:00患者解黑大便一次，未见癫,主要病情及处理,4,月,1,日患者意识转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，约,3mm,对光反应灵敏，,4,月,9,日复查头部,CT,：双侧额叶血肿已吸收，脑水肿减轻，占位效应减轻，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿密度降低，呈水样，新发现右侧额颞顶部硬膜下积液，枕骨右侧线性骨折；胸部,CT,：慢性支气管炎，心脏增大，左心房、左心室增大为主，双侧胸腔中量积液，双肺下叶外压性含气不良，胸椎退行性变伴骨质疏松。,主要病情及处理4月1日患者意识转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，约,主要病情及处理,4,月,15,日患者全身开始出现红疹，经皮肤科会诊后考虑诊断为：,1.,药疹；,2.,红皮病。建议予：,1.,复查血常规；,2.,甲泼尼龙琥珀酸钠针,80mg ivgtt Qd,；维生素,C 3g+,葡萄糖酸钙针,2g ivgtt Qd,；,3.,营养支持；,4.,氯雷他定片,10mg Qd,。,5,、停用其他静脉输液药物。,4,月,19,日患者全身皮肤发红，伴出血斑，肿胀，浸润感明显。继续予地米、葡萄糖酸钙、维,C,及口服氯雷他定抗过敏治疗；,4,月,21,日全身皮肤发红，较前减轻,4,月,23,日全身皮肤红斑基本消退，停病危。,4,月,25,日患者清醒，继续给予糜蛋白酶雾化吸入帮助排痰；予改善循环、营养神经对症治疗；注意观察生命体征变化。至今我科继续治疗。,主要病情及处理4月15日患者全身开始出现红疹，经皮肤科会诊后,护理诊断,1,、低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。,2,、急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。,3,、清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。,4,、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。,5,、体温异常,高热：与体温调节中枢受损有关。,6,、有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入,7,、有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。,8,、营养失调,-,低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关,9,、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。,护理诊断1、低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。,护理措施,低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。,1,、给氧,2,、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅,3,、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。,4,、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间,15,秒，防止脑缺氧。,5,、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。,6,、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。,7,、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食,1,小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,8,、抢救用物备于床旁,9,、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。,10,、心理支持,护理措施低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。,护理措施,急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。,1,、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。,2,、配合抢救,:,保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在,1530,分钟内滴完。,护理措施急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。,1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。,2 109/L、嗜中性粒细胞%86.,气压治疗预防深静脉血栓；,继续给予抗癫痫、抗感染、补液、化痰、保胃、营养神经、促醒等对症治疗；,4月19日患者全身皮肤发红，伴出血斑，肿胀，浸润感明显。,胸部CT：慢性支气管炎，心脏增大，左心房、左心室增大为主，双侧胸腔中量积液，双肺下叶外压性含气不良，胸椎退行性变伴骨质疏松。,2、左额硬模下血肿,经于心内科会诊后，给予西地兰静脉推注治疗，并予口服10%氯化钾10ml Tid 纠正低钾处理。,注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。,4、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。,1、闭合性颅脑损伤,3 mmHg、碳酸氢根浓度 25.,4月25日患者清醒，继续给予糜蛋白酶雾化吸入帮助排痰；,每次发作约一分钟，间隔2-6分钟一次。,8、全身多处软组织挫伤,护理措施,清理呼吸道无效