D二聚在心脏重症的意义-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,郑州大学附属洛阳中心医院,LUOYANG CENTRAL HOSPITAL AFFILIATED TO ZHENGZHOU UNIVERSITY,LUOYANG CENTRAL HOSPITAL AFFILIATED TO ZHENGZHOU UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,D二聚在心脏重症的意义,D二聚在心脏重症的意义,基本资料,女性，,73,岁，农民，因“胸闷、心悸,4,年，再发伴胸痛,1,周，加重,12,小时”于,2016-04-18,入院。,4,年前无明显诱因出现心悸、胸闷，至我科住院治疗，按,“,冠心病 高血压病,”,予以药物治疗（具体不详）后症状缓解，出院后间断口服药物（具体不详）治疗，平时活动耐量差；,1,周前于夜间休息时再次出现胸痛、胸闷、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续约数小时，无出汗、肩背痛，口服,“,硝酸异山梨酯,”,后症状逐渐缓解，后至我院门诊按,“,冠心病,”,予以,“,阿司匹林 单硝酸异山梨酯,”,等药物治疗；,2,基本资料女性，73岁，农民，因“胸闷、心悸4年，再发伴胸痛1,基本资料,1,2,小时前休息时再次出现,胸闷、呼吸困难、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续不缓解，门诊以“ACS”收入；,高血压史,10,余年，最高血压,210/110mmHg,，平素口服,“,左旋氨氯地平、替米沙坦,”,降压，血压控制尚可。特发性震颤病史,3,年，主要表现为构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，现未药物治疗。,月经史正常，个人史、家族史无特殊,3,基本资料12小时前休息时再次出现胸闷、呼吸困难、心悸，伴咽部,体格检查,T38.3 P88次分 R20次分 BP 14090mmHg,自主体位，构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右侧为著，无胸膜摩擦音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，无杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。腹柔软，右上腹有压痛，Murphy征可疑阳性，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，神经系统检查（）。,4,体格检查T38.3 P88次分 R20次分 BP 14,初步诊断,1.冠心病 急性冠脉综合征 心力衰竭 心功能,IV,级,2.肺栓塞？,3.心律失常 完全性左束支传导阻滞,4.高血压,3,级 极高危组,5.肺部感染,6.特发性震颤,7.胆囊炎？,5,初步诊断1.冠心病 急性冠脉综合征 心力衰竭 心功能IV级5,实验室检查,血常规,WBC 8.8710,9,/L,N 0.815 RBC 3.5110,12,/L,Hb106g/L PLT 17510,9,/L,血气分析,PH 7.49 PCO,2,20mmHg PO,2,65,mmHg,HCO3-,15.2mmol/L BE-6.6 mmol/L,生化全项,K,+,3.39mmol/L Ca,+,2.03mmol/L Na,+,134mmol/L,Bun,4.3mmol/L Cr 49umol/l,CRP135.6mg/l,心肌坏死标记物,cTnI 0.001ng/ml MYO 43.73ng/ml,CK-MB 4 ng/ml BNP114.83pg/ml,凝血功能,PT 14.3s INR 1.2 APTT 40.4s FIB 5.83g/L,D-D 2562ng/ml,6,实验室检查 血常规 WBC 8.87,心电图,7,心电图7,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,8,大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8,心脏彩超,2016-04-18,心脏彩超,符合高血压心脏声像图改变,心肌运动增强并不协调,主动脉瓣退行性病变并返流（少量）,二尖瓣后叶钙化并返流（少量）,三尖瓣返流（少量）,左室舒张功能减低,心包积液,9,心脏彩超 2016-04-18 心脏彩超9,腹部及下肢彩超,2016-04-18,下肢腹部彩超,双下肢动脉内中膜增厚,脂肪肝,胆囊壁毛糙,10,腹部及下肢彩超 2016-04-18 下肢腹部彩超10,病情变化,2016.4.19号04:35呼吸困难加重，复查,血气分析,PH 7.49 PCO2 25mmHg PO2 6,0,mmHg HCO3-,19.1mmol/L BE-4.2 mmol/L,（呋塞米40mg，低分子5000 单位）,凝血功能,PT 14.9s INR 1.21 APTT 53.8s,FIB7.1g/L,D-D 2843ng/ml,心肌坏死标志物,cTnI 0.031ng/ml,11,病情变化2016.4.19号04:35呼吸困难加重，复查11,迟到的胸片,2016-04-18,胸片 心影稍大,12,迟到的胸片2016-04-18胸片 心影稍大 1,进一步检查,2016-04-1,9,胸主动脉,CTA,肺动脉,CTA,II,型夹层动脉瘤,心包积液,双肺散在感染,双侧胸膜增厚,胸主动脉、左侧锁骨下动脉粥样硬化,肺动脉,CTA,未见明显栓塞,13,进一步检查 2016-04-19 胸主动脉CTA13,经验教训,不典型的症状：血压不高，无典型胸痛；,先入为主的思想：严重呼吸困难+D二聚体明显升高；,放过明确诊断的蛛丝马迹：胸痛、肌钙蛋白不高;BNP、心脏彩超;高血压、,UCG：主动脉增宽，主动脉瓣返流，胸片纵膈明显增宽。,14,经验教训不典型的症状：血压不高，无典型胸痛；14,凝血和抗凝系统,防止血凝,纤溶系统,发生出血,正常状态,血液流动,病理情况,功能增强,血栓形成,病理情况,凝血系统,出血时,正常状态,功能增强,止血功能,15,凝血和抗凝系统防止血凝纤溶系统发生出血正常状态血液流动病理情,D-dimer,生成,凝血系统,纤溶系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,FXIII,FXIIIa,交联纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,FDP,X,Y,D,E,碎片,X,Y,D,E,碎片,DD,DXD,DD/E,YXD,等复合物,16,D-dimer生成凝血系统纤溶系统内源性凝血外源性凝血凝血酶,D,-,2,聚体的概念及意义,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物；,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进；,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。,17,D-2聚体的概念及意义D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子I,D-dimer,的动态改变,研究报道血栓形成后1小时开始升高，半衰期8小时，至15-20天逐渐恢复正常,1,；,国内肺栓塞动物实验显示30分钟开始升高，1-2小时达到高峰，至10天降至血栓前水平,2,。,Parent F,Matire S,meyer G,Dignosis value of D-dimer in patients with suspected pulmonary ambolism:Result from a multicentre outcome study.Thrombosis Research,2007.120:195-200,倪松示，贲素琴，施裕新，黄石兵、实验性肺血栓栓塞症血浆D-二聚体的动态研究【J】中华结合和呼吸杂志2003.26（12）:803-804,18,D-dimer的动态改变研究报道血栓形成后1小时开始升高，半,D,-,二聚体升高的状态,血栓性疾病,DIC,恶性肿瘤、白血病,外科手术后,肝脏疾病（爆发性肝炎、肝硬化、肝癌）,肾脏疾病（肾病综合征）,心脑血管疾病,溶栓治疗后,妊娠期,血栓性血小板减少性紫癜,19,D-二聚体升高的状态 血栓性疾病19,2014ESC主动脉疾病指南中D二聚体描述,1.在临床低度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层（IIa,B）；,2.在临床中度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阳性则应考虑行进一步检查IIa,B）；,3.在临床高度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（III，C）；D-二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加,。,20,2014ESC主动脉疾病指南中D二聚体描述1.在临床低度可能,指南指出了,D-,二聚体可以用于排除临床上患,AAD,可能性低的患者，但对中度和高度可能患,AAD,的患者无可奈何，没有指出,D-,二聚体的诊断临界值,;,否累及升主动脉，以及是否出现并发症如休克、灌注不足和心包积液等，对,D-,二聚体水平几乎没有影响，而年龄、症状出现间隔,D-,二聚体检测的时间和是否出现完全血栓型假腔（溃疡除外）对,D-,二聚体的水平有重要的影响。,1,Hazui,H.,et al.,Young adult patients with short dissection length andthrombosed false lumen without ulcer-Like projections are liable to havefalse-negative results of D-dimer testing for acute aortic dissection based on a,study of 113 cases.,Circulation Journal,2012.,70,(12):p.1598-1601,21,指南指出了D-二聚体可以用于排除临床上患AAD可能性低的患者,2014ESC肺栓塞指南中D二聚体描述,1,、根据年龄调整的,D,二聚体界值：,50,岁以上的患者中，不再使用,500ug/L,定义为：年纪,10ug/L,；,2.,对于高危患者，强调尽早行,CT,肺动脉造影（,CTPA,）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（,B,）；,3.,非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行,CTPA,明确诊断，后者可先行,D-,二聚体检查，对阳性患者进一步行,CTPA,（,B,）。,22,2014ESC肺栓塞指南中D二聚体描述1、根据年龄调整的D二,恰当使用 D-二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射,23,恰当使用 D-二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射2,妊娠患者的正式建议,正常的,D-,二聚体值在妊娠妇女中仍具有除外诊断的价值,（IA）；,若,D-,二聚体,异常增高，应行下肢静脉加压超声，若发现近端,DVT,则需,抗凝治疗,（IB）,；,若超声检查结果阴性，应进一步检查,，,胸片、CT血管造影等的辐射,剂量均远低于对胎儿造成损伤的危险辐射剂量阈值，但仍应优先选择,肺同位素灌注显像,（IIA）。,24,妊娠患者的正式建议24,D-二聚体急诊临床共识,D-,二聚体检测的急诊临床应用分为两大部分：,1.,与静脉血栓症相关的疾病,如,APE,、,DVT,、,CVST,；,2.,非静脉血栓症如,AAD,、,CVA,、,DIC,、,ACS,、,COPD,。,25,D-二聚体急诊临床共识D-二聚体检测的急诊临床应用分为两大部,D-dimer,急诊临床应用,筛查高危的心脏,/,大血管疾病（动脉和静脉）患者，降低医疗风险,;,Sevre sepsis/DIC/CVST,等疾病的危险分层。,26,D-dimer 急诊临床应用筛查高危的心脏/大血管疾病（动,D-dimer,与急性冠脉综合征,ACS,患者的血栓多形成于中小动脉末端，而中小动脉口径较静脉细，血栓体积较小，继发性纤溶后血清中,D-,二聚体含量相对较低。因此，与,PTE,、,DVT,和,AAD,患者相比，,ACS,患者血浆中,D-,二聚体浓度的变化不明显,；,可作为溶栓再通的指标。,27,D-dimer与急性冠脉综合征ACS患者的血栓多形成于中小动,老调重弹,？,或超乎想象的临床应用价值,!,28,老调重弹？或