ACS的诊断和治疗培训课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,ACS的诊断和治疗,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,ACS的诊断和治疗,*,ACS的诊断和治疗,ACS的诊断和治疗,什么是冠心病?,是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞,影响循环血流,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病,动脉粥样硬化形成,2,ACS的诊断和治疗,什么是冠心病?是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵,危险因素(可改变),糖尿病,高脂血症,高血压病,吸烟,体力活动减少,其他：肥胖等,3,ACS的诊断和治疗,危险因素(可改变)糖尿病3ACS的诊断和治疗,危险因素(不可改变）,遗传因素,年龄,性别,4,ACS的诊断和治疗,危险因素(不可改变）遗传因素4ACS的诊断和治疗,冠心病的临床分型,1.,无症状型（隐匿型）,2.心绞痛型,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,3.心肌梗死型,STEMI 急性冠状动脉综合症,NSTEMI (ACS),4.猝死型,5.缺血性心肌病型,5,ACS的诊断和治疗,冠心病的临床分型1.无症状型（隐匿型）5ACS的诊断和治,定义,(Acute Coronary Syndrome,ACS),冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,6,ACS的诊断和治疗,定义(Acute Coronary Syndrome,A,分类,Acute Coronary Syndrome，ACS,非ST段抬高型ACS,ST段抬高型ACS,ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction，STEMI,7,ACS的诊断和治疗,分类Acute Coronary Syndrome，ACS,非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI,不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris，UAP,8,ACS的诊断和治疗,非ST段抬高型ACS非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST E,9,ACS的诊断和治疗,9ACS的诊断和治疗,ACS的诊断,临床表现,心电图,心肌酶学,其他：冠心病的危险因素等的评价,10,ACS的诊断和治疗,ACS的诊断临床表现10ACS的诊断和治疗,临床表现,胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况,不典型表现：,牙痛,、,腹痛,、手臂痛、,下颌痛,、头痛等,并发症表现,心功能不全,心律失常,心源性休克,11,ACS的诊断和治疗,临床表现胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解,心电图,患者到达急诊后10min内完成12心电图,对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI,下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联,12,ACS的诊断和治疗,心电图患者到达急诊后10min内完成12心电图 12ACS的,心电图,需要注意的要点,（1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化,新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增不足应警惕STE-ACS,ST段抬高的导联数目与死亡率相关,13,ACS的诊断和治疗,心电图需要注意的要点 13ACS的诊断和治疗,心电图表现,NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低0.05mV；,STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高，和/或T波改变,14,ACS的诊断和治疗,心电图表现NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低,常用心肌酶谱检测时间,出现时间,/h,高峰时间,/h,持续时间,/d,TnI/TnT,24,1024,510/514,CK-MB,34,1024,3-5,心肌酶标记物,15,ACS的诊断和治疗,常用心肌酶谱,ACS的诊断和治疗培训课件,急性冠脉综合征的治疗,建立静脉通路，给氧和持续ECG监测,缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗,硝酸酯类药物,受体阻滞剂,抗血小板制剂阿司匹林等,17,ACS的诊断和治疗,急性冠脉综合征的治疗 建立静脉通路，给氧和持续ECG监测 1,非ST段抬高的ACS的治疗,抗栓治疗,肠溶阿斯匹林片,氯吡格雷片,肝素，,LMWH,GPIIb/IIIa 受体拮抗剂,18,ACS的诊断和治疗,非ST段抬高的ACS的治疗抗栓治疗 18ACS的诊断和治疗,非ST段抬高的ACS的治疗,早期介入治疗,强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血,TnT/TnI升高,血流动力学不稳定,心电不稳定,19,ACS的诊断和治疗,非ST段抬高的ACS的治疗早期介入治疗19ACS的诊断和治疗,ST段抬高的ACS治疗,再灌注治疗,药物溶栓,直接,PCI,CABG,再灌注治疗的目的,尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注,20,ACS的诊断和治疗,ST段抬高的ACS治疗再灌注治疗20ACS的诊断和治疗,STEMI的溶栓治疗,机制：,以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓,溶栓剂,第一代：,尿激酶,和链激酶，非选择性,第二代：,rt-PA,、,APCAC,和,Pro-UK,，选择性,t-PA,的变异体和,SAK,，半衰期长,21,ACS的诊断和治疗,STEMI的溶栓治疗机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维,溶栓治疗适应症,持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解,两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高,或病史提示AMI和新发LBBB,年龄,75,岁,时间,180/110mmHg,）,月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变,创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周）,最近（周）内脏出血,24,ACS的诊断和治疗,相对禁忌症 入院时严重的未控制的高血压（180/110mm,相对禁忌症,不能压迫的血管穿刺,链激酶等,药物的既往暴露史（尤其对,2,天）或既往过敏史,妊娠,活动性消化性溃疡,正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越大,25,ACS的诊断和治疗,相对禁忌症不能压迫的血管穿刺 25ACS的诊断和治疗,溶栓前准备,立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格雷300mg,化验检查,血常规：注意血小板计数和血型,凝血谱,电解质和肾功能,准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪,26,ACS的诊断和治疗,溶栓前准备 立即予阿司匹林160325mg（300mg）和,溶栓方案,举例,Inj 0.9%NS 50ml+UK 150,万,U iv-vp 30min,配合治疗,阿司匹林,100mg Qd,氯吡格雷 75mg Qd,静脉滴注UK6小时后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，连续57d,27,ACS的诊断和治疗,溶栓方案举例Inj 0.9%NS 50ml+UK 150万,溶栓后监测,胸痛症状有无缓解,心电图,发病后,6,、,8,、,10,、,12,、,16,、,20,小时查,CK,、,CK-MB,应用普通肝素时监测,APTT/ACT,，每,4,小时一次,有无出血征象,28,ACS的诊断和治疗,溶栓后监测 胸痛症状有无缓解28ACS的诊断和治疗,溶栓再通指标,直接指征：冠状动脉造影血流达到,TIMI 2,3,级者,间接指征,2,小时内，在,ST,段抬高最显著的导联,ST,段迅速回降,50%,2,3,小时内胸痛基本消失,2,3,小时内，出现再灌注性心律失常,血清,CK-MB,酶峰提前在发病,14,小时以内或,CK16,小时以内,2,项或以上者考虑再通,但第,2,与第,3,项组合不能判定为再通,29,ACS的诊断和治疗,溶栓再通指标 直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 23,溶栓后常见并发症及处理,出血,轻度出血,重度出血,危及生命部位的出血,再灌注性心律失常,再闭塞及处理,：,再次溶栓,30,ACS的诊断和治疗,溶栓后常见并发症及处理出血30ACS的诊断和治疗,直接PCI,发病12小时内，door to balloon 小于90min,发病3小时内，door to balloon door to needle 小于1h,MI 36内，伴有心原性休克18h内的小于75岁患者,伴有严重心衰的患者（Killip 3级）,31,ACS的诊断和治疗,直接PCI发病12小时内，door to balloon 小,药物洗脱支架：,再狭窄发生率仅为,5%,。,PCI,的发展进程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架植入术：,再狭窄发生率约为,30%,。,单纯球囊扩张术：,再狭窄发生率高达,50%,32,ACS的诊断和治疗,33,ACS的诊断和治疗,33ACS的诊断和治疗,