透析患者贫血治疗达标管理学习课件

*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,透析患者贫血治疗达标管理,透析患者贫血治疗达标管理,1,中国透析患者贫血现状及危害,2,国内外指南对,CKD,透析患者贫血治疗的推荐,目录,3,合理治疗达标获益,1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血,1,中国透析患者贫血现状及危害,2,国内外指南对,CKD,透析患者贫血治疗的推荐,目录,3,合理治疗达标获益,1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血,1.Zhang L,et al.Lancet.2012 Mar 3;379(9818)815-22.,2.Stauffer ME,et al.PLoS One.2014 Jan 2;9(1)e84943.,中国与美国,CKD,患病率相近且均较高,中国一项纳入,47204,例,CKD,患者的大型横断面调查发现，中国,CKD,患病率为,10.8%,，据此估计，中国成人人群中有,1.2,亿,CKD,患者,1,CKD,患病率,（,%,）,美国一项大型横断面研究纳入,12077,例,CKD,患者的国家健康和营养调查报告进行分析，发现美国,CKD,患病率为,14%,，据此估计美国有,3140,万,CKD,患者,2,1.Zhang L,et al.Lancet.2012 M,（,%,）,P,0.001,中国（,N=845,）大型横断面调查发现,CKD,非透析患者贫血发生率,52.05%,，,CKD,透析患者贫血发生率为,98.24%,（,P,0.001,),，血透（,HD,）组贫血患病率较腹透组（,PD,）组略高（,P,0.05),透析患者贫血患病率高达,95%,以上,林攀,等,.,复旦学报,(,医学版,),2009,36(5):562-565.,HD,组和,PD,组贫血患病率,（,%,）,P,0.05,（%）P0.001中国（N=845）大型横断面调查发现C,机构,百分位,95th,75th,50th,25th,5th,中国透析患者血红蛋白水平低,中国有,21%,的透析患者,Hb,水平,9,g/dL,，而日本和北美分别仅有,10.3%,和,2.7%,研究背景：本研究分析了,DOPPS,研究的中国患者的,Hb,分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的,DOPPS,数据对比,DOPPS,：透析预后和治疗模式研究,Li Zuo,et al.Blood Purif.2016;42(1):3343.,Hb,9 g/dl,患者占比机构百分位（,%,）,0,10,40,20,30,50,中国,日本,北美,机构数,=,病例数,=,45,59,156,1,350,1,571,4,944,机构中国透析患者血红蛋白水平低中国有21%的透析患者Hb水平,中国透析患者,Hb,在,10-12,g/dL,范围内低,中国仅有,41.7%,的透析患者,Hb,水平为,10-12,g/dL,，而日本和北美分别有,58.5%,和,60.4%,研究背景：本研究分析了,DOPPS,研究的中国患者的,Hb,分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的,DOPPS,数据对比,Li Zuo,et al.Blood Purif.2016;42(1):3343.,Hb,（,g/dL,）,中国透析患者Hb在10-12 g/dL范围内低中国仅有41.,低,Hb,水平透析患者死亡率上升,与,Hb,水平达,10.5-11 g/dL,的血透患者相比，,Hb,水平,9 g/dL,死亡风险上升,90%,（,HR 1.90,，,95%CI 1.50-2.40,），,Hb,水平在,9-9.5 g/dL,和,9.5-10 g/dL,死亡风险亦上升,研究背景：本研究纳入,6,133,例血透患者，收集了他们连续,6,个月的,Hb,和,EPO,治疗数据，并在接下来,6,个月的随访中观察他们的死亡率。分析了,Hb,水平和,EPO,剂量变化与死亡率之间的关系,Brian D.Bradbury et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;(4):630637,doi:10.2215/CJN.03580708,与,Hb,在,10.5-11 g/dL,患者相比死亡,HR,低Hb水平透析患者死亡率上升与Hb水平达10.5-11 g/,低,Hb,水平,透析患者,左室肥大风险上升,与,Hb,11.0 g/dL,的血透患者相比，,Hb8.9 g/dL,和,Hb,在,9.0-9.9 g/dL,范围的患者,LVMI,显著上升，,LVEF,显著下降（,p,至少,0.05,）,研究背景：本回溯性研究纳入,203,例初始血透患者，收集了他们至少连续,2,年的,Hb,和开始血透时的心超数据。根据他们,Hb,的平均水平，患者被分为,8.9 g/dL,，,9.0-9.9 g/dL,，,10-10.9 g/dL,和,11.0 g/dL,组,*LVEF,：左室射血分数，,LVMI,：左室质量指数,Michio Kuwahara et al.Clin Exp Nephrol,2011;15:121125.,LVMI,（,g/m,2,）,*,vs,11.0 g/dL,，,p0.05,*,*,*,vs,11.0 g/dL,，,p0.05,LVEF,（,%,）,低Hb水平透析患者左室肥大风险上升与Hb11.0 g/dL,低,Hb,水平非,透析患者,肾功能下降更快,在为期,3,年的随访中，与,Hb,维持在,11.0-13.0 g/dL,的透析前患者相比，,Hb,维持在,9.0-11.0 g/dL,组肾功能保留比率显著下降（,19.1%vs 31.0%,，,p=0.012,）,研究背景：本回溯性研究纳入先前的一项,RCT,的,321,例,CKD,贫血患者（基线,Hb10 g/dL,），他们被随机分为,Hb 9.0-11.0 g/dL,组和,Hb 11.0-13.0 g/dL,组，比较两组患者的肾功能状况,*RCT,：随机对照试验。,Tadao Akizawa et al.Ther Apher Dial 2015 Oct;19(5),DOI 10.1007/s10157-015-1225-9,肾脏保留率的,Laplan-Meier,曲线（,%,）,Hb 11.0-13.0 g/dL,组,Hb 9.0-11.0 g/dL,组,时间（周）,100,80,60,40,20,0,0,16,32,48,64,80,96,112,128,144,p=0.012,低Hb水平非透析患者肾功能下降更快在为期3年的随访中，与Hb,CKD,合并贫血患者生活质量显著下降,与,CKD,正常患者相比，合并贫血患者的,SF-36,项评分体能、角色心理状况以及,SF-12,项评分的生理部分和心理部分均,显著下降,研究背景：本研究纳入,69,例成年,CKD,患者，患者根据,WHO,标准被分为贫血组（成年男,Hb13 g/dL,；成年女性,12 g/dL,），测量了他们的,KDQOL-SF-36,问卷评分以及,SF-12,问卷评分，并且收集了他们的血指标和炎症指标数据。研究评估了患者的贫血状况和他们的生活质量评分之间的关系,*,KDQOL,：肾脏疾病生活治疗；,SF,：简易格式；,CKD,：慢性肾脏疾病,Farag,YM,et,al.,Clin Nephrol,2011 Jun,;,75(6):,524-33.,CKD合并贫血患者生活质量显著下降与CKD正常患者相比，合并,1,中国透析患者贫血现状及危害,2,国内外指南对,CKD,透析患者贫血治疗的推荐,目录,3,合理治疗达标获益,1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血,2012,年,KDIGO,指南推荐,Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Anemia Work Group.Kidney International,2012;Suppl:279335.,对于成年,CKD 5,期透析患者，建议,ESA,治疗目的在于避免,Hb,水平降至,9.0 g/dL,以下，因此当,Hb,在,9.0-10.0 g/dL,时开始,ESA,治疗。（,2,级推荐，,B,类证据）,总的来说，我们推荐,ESA,治疗,Hb,目标值应在,11.5 g/dL,以下。（,2,级推荐，,C,类证据）,在所有成年患者中，我们推荐,ESA,治疗不有意将,Hb,提升至,13 g/dL,以上。（,1,级推荐，,A,类证据）,2012年KDIGO指南推荐Kidney Disease:,2014,中国专家共识推荐,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组。,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（,2014,修订版）,。中华肾脏病杂志，,2014,2.,治疗时机,（,1,）血红蛋白,100 g/L,的非透析成人,CKD,患者，根据血红蛋白 水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、,ESAs,治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用,ESAs,（,2,）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白,100 g/L,时即开始,ESAs,治疗,3.,治疗靶目标,（,1,）血红蛋白,110 g/L,，但不推荐,130 g/L,以上,2014中国专家共识推荐中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊,2017RA,指南推荐,Renal Association Clinical Practice Guideline Anaemia of Chronic Kidney Disease June 2017,指南,3.3-,贫血,ESA,治疗,-Hb,目标：,我们推荐行,ESA,治疗的,CKD,患者,Hb,目标范围在：,10-12 g/dL,，对于成年人、青少年和年龄,2,岁及以上的儿童（,2B,）,9.5-11.5 g/dL,，对于,2,岁以下儿童来说（由该年龄他们的正常下限,Hb,决定）（,2B,）,2017RA指南推荐Renal Association Cl,综合国内外指南，推荐,Hb,达标值为,11-12 g/dL,KDIGO,指南：,9-10 g/dL,开始,ESA,治疗,Hb,目标值在,11.5 g/dL,以下,推荐,避免,Hb,超过,13 g/dL,欧洲,RA,指南：,Hb,目标值在,10-12 g/dL,中国专家共识：,Hb,目标值,11 g/dL,，,但,不推荐超过,13 g/dL,推荐,Hb,目标值,11-12 g/dL,综合国内外指南，推荐Hb达标值为11-12 g/dLKDIG,铁剂治疗指征,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组,.,中华肾脏病杂志,.2014;30(9):712-716.,推荐尝试使用,静脉铁剂治疗,；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁,（在,CKD,非透析（,ND,）患者中，或可尝试进行为期,1,3,个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）,对于未接受铁剂或,ESAs,治疗的成年,CKD,贫血患者,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白,500g/L,对于已接受,ESAs,治疗但尚未接受铁剂治疗的成年,CKD,贫血患者,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白,500g/L,；且,需要提高血红蛋白水平或希望减少,ESAs,剂量,铁剂治疗指征中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识,网织红细胞计数,1865,年,德国神经学家,Wilhelm Heinrich Erb,（,1840-1921,）首先描述了网织红细胞，,但其描述存在局限性,20,世纪初,美国的细菌学家,Theobald Smith,网织红细胞是年轻的红细胞,20,世纪中期,生化特征和网织红细胞研究日趋成熟,网织红细胞计数1865年20世纪初20世纪中期,网织红细胞是红细胞的未成熟阶段,网织红细胞的寿命远短于红细胞，在铁缺乏早期时,CHr,即下降，故被认为是功能性铁缺乏和缺铁性贫血的早期、敏感、有价值的指标,，目前临床上还未标准化,未成熟网织红细胞