乳腺癌的内分泌治疗年课件_2

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,乳腺癌的内分泌治疗年,乳腺癌的内分泌治疗年,主要内容,一,雌激素受体阳性的定义,二,内分泌治疗的概况及药物分类,三,绝经的定义,四,早期乳腺癌辅助内分泌治疗,五,复发或转移性乳腺癌内分泌治疗,主要内容一雌激素受体阳性的定义二内分泌治疗的概况及药物分类三,激素受体阳性的定义,ER-,雌激素；,PR-,孕激素,ER（,）,、,PR（,）,ER（）,、,PR（）,ER（）,、,PR（）,1,、至少,1,的肿瘤细胞核被免疫组化测定为阳性时，,ER,和,PR,被认为是阳性。,2,、大规模研究表明，,HR,水平在肿瘤细胞低水平表达（,1,）即与临床疗效显著相关。,激素受体阳性的定义 ER-雌激素；PR-孕激素,乳腺癌内分泌治疗方式,目的：降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞的生长繁殖,原理：内分泌治疗可以抑制激素依赖型细胞，使肿瘤消退,治疗手段,手术治疗 不可逆,放射去势 不可逆,内分泌药物治疗 可逆的,乳腺癌内分泌治疗方式,内分泌治疗依据：,乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素（雌二醇）与其受体结合后进入细胞，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进肿瘤细胞生长。因此体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的关键因素。,（肝、脂肪、肌肉）,（促肾上腺皮质激素）,雌二醇与雌激素受体结合，发生反应，刺激肿瘤生长,黄体生成素释放激素,内分泌治疗依据：乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素（雌二醇,绝经后低危患者初始辅助内分泌治疗使用AI已满5年就可以停药。,乳腺癌骨相关事件的预防,乳腺癌骨相关事件的预防,评分，为骨量减低，给予维生素D：400-800IU/d；,初始治疗或复发转移后病理证实为激素受体阳性；,因此AI作为绝经后早期乳腺癌辅助治疗的标准方案。,因托瑞米芬可引起高钙血症，故使用期间避免高钙药物及与噻嗪类利尿剂合用。,因此体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的关键因素。,研究结果示：绝经后辅助治疗5年内，TAM与AI的换药方案较单纯5年AI治疗在疗效上无明显差异。,（1）双侧卵巢切除术后,醋酸甲地孕酮分散片：,（4）如果服用他莫昔芬或托瑞米芬，年龄60岁，则FSH及血浆雌二醇水平处于绝经后的范围,转移性乳腺癌（期）内分泌治疗路径图,醋酸亮丙瑞林（抑那通）：,复发或转移性乳腺癌内分泌治疗,绝经通常是生理性的月经永久终止，也可以是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素功能的永久丧失。,来曲唑：，po，qd,乳腺癌骨相关事件：骨密度降低，骨质疏松、骨折。,乳腺癌内分泌治疗药物的分类,根据其作用机制可分为以下几类：,1.,选择性雌激素受体调变剂,：,与雌激素竞争激素受体。,调节剂,:,他莫昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬（法乐通）下调剂,:,氟维司群,2.,芳香化酶抑制剂,抑制雄激素转变雌激素，降低雌二醇水平。,a.,非甾体类：氨鲁米特（第一代）；,来曲唑、阿那曲唑（第三代）,b.,甾体类：福美司坦（第二代）；依西美坦（第三代）,绝经后低危患者初始辅助内分泌治疗使用AI已满5年就可以停药。,乳腺癌内分泌治疗药物的分类,3.,黄体生成素释放激素（,LH-RH,）类似物,（卵巢去势药物）,与,LHRH,竞争腺垂体的,LHRH,受体，减少促黄体素（,LH,）和促卵泡素（,FSH,）的分泌，从而使体内雌激素水平降低。,药物：,醋酸戈舍瑞林（诺雷德）、醋酸亮丙瑞林（抑那通）,4.,孕激素：,抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡素和促黄体激素分泌，同时还可诱导肝,还原酶，加速体内雄激素降解，减少雌激素生成。,药物：醋酸甲地孕酮分散片,5.,大剂量雌激素：乙炔基雌二醇,6.,雄激素：氟甲睾酮,乳腺癌内分泌治疗药物的分类 3.黄体生成素释放激素（LH,选择性雌激素受体调变剂,1.,他莫昔芬（三苯氧胺）：,作为内分泌治疗的一线药物，可用于绝经前或绝经后。,推荐剂量：,10mg,，,po,，,bid,或,20mg,，,po,，,qd,。,不良反应：,最常见的为潮热和阴道分泌物增加，还有恶心、呕吐、静脉血栓形成，偶有白细胞或血小板减少,。其中严重不良反应是,子宫内膜癌,的发生。,建议：,长期服用,TAM,的患者，治疗期间注意避孕，每年至少进行,1-2,次的子宫彩超或内膜活检。定期检测子宫内膜,-,彩超：绝经妇女内膜厚,8mm,，建议,行刮宫病理检查。厚度,58mm,时，综合临床情况决定是否活检。绝经前患者内膜厚度不是决定活检的指征。,选择性雌激素受体调变剂 1.他莫昔芬（三苯氧胺）：作为,选择性雌激素受体调变剂,2.,托瑞米芬（法乐通）：,是三苯氧胺的衍生物，疗效略高于,TAM,，药物不良反应与,TAM,相似，但较轻微，同时引起子宫内膜癌的机率很小。因托瑞米芬可引起,高钙血症,，故使用期间避免高钙药物及与噻嗪类利尿剂合用。,一线推荐剂量：,60mg,，,po,，,qd,；二、三线治疗剂量为,200mg,或,240mg,，,qd,。,3.,氟维司群：,用于抗雌激素辅助治疗后复发，绝经后,HR,（,+,）的局部晚期或转移性乳腺癌。对芳香化酶抑制剂和他莫昔芬耐药的患者有效。推荐剂量：,250mg,，肌注，每月一次。,不良反应：,一般可耐受，包括胃肠道症状、潮热、骨骼肌肉疼痛及不常见的血栓栓塞。,选择性雌激素受体调变剂 2.托瑞米芬（法乐通）：是三,第三代芳香化酶抑制剂（,AI,）,非甾体类,:,适用于绝经后激素受体阳性的乳腺癌。,来曲唑：，,po,，,qd,阿那曲唑：,1mg,，,po,，,qd,甾体类,:,适用于绝经后激素受体阳性的乳腺癌。特别是他莫昔芬治疗失败后的患者,依西美坦：,25mg,，,po,，,qd,。,不良反应：,常见的潮热、恶心、呕吐、阴道干燥、关节痛、肌痛等。,乳腺癌骨相关事件：,骨密度降低，骨质疏松、骨折。,第三代芳香化酶抑制剂（AI）,黄体生成素释放激素（LH-RH）类似物,适应证：,绝经前或围绝经期的患者，用于卵巢去势，有效率与卵巢切除术相似。,1.,醋酸戈舍瑞林（诺雷德）：,sig,：，腹前壁皮下注射，,每,4,周,1,次,2.,醋酸亮丙瑞林（抑那通）：,sig,：，,腹前壁,皮下注射，每,4,周,1,次,不良反应：,潮热、,皮疹、,多汗、性欲下降、骨密度下降等。,使用时间：,根据,SOFT,和,TEXT,试验等循证医学依据，中危复发患者为,2-3,年,；高危复发患者推荐,5,年,。,黄体生成素释放激素（LH-RH）类似物 适应证：,孕激素药物,适应证：,绝经前后均可以使用，临床上主要用于晚期和复发性乳腺癌的二、三线治疗。同时能改善癌症患者的食欲。,醋酸甲地孕酮分散片：,一般剂量：,160mg,，,po,，,qd,高剂量：,160mg,，,po,，,bid-qid,不良反应：,体重增加（最常见）、水肿、阴道流血、乳房疼痛，偶见恶心、呕吐，血栓栓塞（罕见）等。,孕激素药物 适应证：绝经前后均可以使用，临床上主,乳腺癌骨相关事件的预防,芳香化酶抑制剂,和,黄体生成素释放激素类似物,可导致骨密度下降或骨质疏松。常规推荐骨密度检测，,每,6,个月监测,1,次,，进行骨密度评分（,T-Score,）。,评分：低于，,为骨质疏松，就应该使用唑来膦酸注射液,4mg,，静滴，每,6,个月,1,次治疗,治疗前应进行牙科检查。,评分，,为骨量减低，给予维生素,D,：,400-800IU/d,；补充钙剂，绝经前,1000-1200mg,，绝经后,1500mg/d,，可考虑双膦酸盐治疗。,评分：大于，,为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。,乳腺癌骨相关事件的预防 芳香化酶抑制剂和黄体生成素,绝经的定义,绝经通常是生理性的月经永久终止，也可以是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素功能的永久丧失。确定绝经的合理标准包括以下中的任意一条：,（,1,）,双侧卵巢切除术后,（,2,）,年龄60岁,（,3,）,年龄,60,岁，且没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制剂治疗的情况下停经一年以上，同时卵泡刺激素及雌二醇水平处于绝经后的范围。,（,4,）,如果服用他莫昔芬或托瑞米芬，年龄6,0,岁，则,FSH,及血浆雌二醇水平处于绝经后的范围,正在接受,LHRH,激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经。但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。,对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治的一部分，需要用卵巢切除或连续多次监测FSH和,/,或雌二醇水平来确认患者处于绝经后状态。,绝经的定义,二、三线治疗剂量为200mg或240mg，qd。,评分，为骨量减低，给予维生素D：400-800IU/d；,转移性乳腺癌（期）内分泌治疗路径图,需准确判断月经状态，以便正确选择辅助内分泌药物,调节剂:他莫昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬（法乐通）下调剂:氟维司群,（可联合CDK4/6抑制剂）。,非甾体类芳香化酶抑制治疗失败后可选甾体类。,放射去势 不可逆,不良反应：潮热、皮疹、多汗、性欲下降、骨密度下降等。,黄体生成素释放激素（LH-RH）类似物（卵巢去势药物）与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使体内雌激素水平降低。,推荐剂量：250mg，肌注，每月一次。,放射去势 不可逆,激素受体阳性乳腺癌辅助内分泌治疗,绝经通常是生理性的月经永久终止，也可以是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素功能的永久丧失。,定期检测子宫内膜-彩超：绝经妇女内膜厚8mm，建议行刮宫病理检查。,激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,绝经前患者不推荐术前内分泌治疗，因为目前的相关研究结果尚有限。,适宜人群：存在化疗禁忌症的高龄、激素受体阳性（如,ER,50,阳性,），可考虑先行术前内分泌治疗。,药物使用：推荐第三代芳香化酶抑制剂药物（,AI,）：阿那曲唑，来曲唑，依西美坦。,使用疗程：,2,个月评估,1,次疗效，有效且耐受好者，推荐治疗至,6,个月（常规,4-6,个月）。完成术前内分泌治疗后，接受手术，术后继续进行内分泌辅助治疗。,二、三线治疗剂量为200mg或240mg，qd。激素受体阳性,激素受体阳性乳腺癌辅助内分泌治疗,建议：,1.,对,ER,检测为,1,9,阳性的患者，不建议放弃辅助化疗，在完成辅助化疗后可考虑辅助内分泌治疗。但对于绝经前患者，,ER,检测为,1,9,阳性不建议采用卵巢功能抑制联合口服内分泌药物的方案。,2.,辅助内分泌治疗不建议与辅助化疗同时使用。,3.,需准确判断月经状态，以便正确选择辅助内分泌药物,相关研究结论：,1.,ATAC,研究随访,10,年结果示：绝经后,5,年,AI,治疗较,TAM,治疗能明显改善无病生存期，降低复发风险。,因此,AI,作为绝经后早期乳腺癌辅助治疗的标准方案。,激素受体阳性乳腺癌辅助内分泌治疗 建议：,激素受体阳性乳腺癌辅助内分泌治疗,相关研究结论：,研究、,DATA,研究、,ABCSG6a,研究证明了对初始辅助内分泌治疗选择为,TAM,患者（初始治疗时为绝经前，治疗过程中确认为绝经后状态的患者，或绝经后初始选择了,TAM,的患者），在治疗期换用,AI,治疗,25,年，是具有可行性和有效性，辅助治疗总时间至少,5,年。,研究结果示：绝经后辅助治疗,5,年内，,TAM,与,AI,的换药方案较单纯,5,年,AI,治疗在疗效上无明显差异。换药方案更适宜那些无法耐受原方案的患者。,研究结果显示：对于使用,35,年,TAM,后，使用,5,年,AI,后的患者，如继续,5,年,AI,，即,AI,治疗时间达,10,年，较安