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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录,护理问题,护理措施,病例讨论目的,病情介绍,目录护理问题病情介绍,病情介绍,患者刘,*,，男，,*5,岁，住院号：,16*,，以,“,发现血压升高,30,余年,”,为主诉，于,201*,年,02,月,26,日以,“,高血压病,”,为诊断轮椅入院，既往有,“,糖尿病,”10,余年，入院体检,T:36.2,，,P:94,次,/,分，,R:21,次,/,分,BP:120/70mmhg,。入院后予控制血压、降糖、营养液鼻饲饮食等治疗。,（03.03）胃OB:胃液OB，3+,考虑消化道出血，予暂禁食，止血、抑酸保胃等治疗。（03.05）凝血六项，纤维蛋白，0.99g/L.患者纤维蛋白低予输血浆处理。,病情介绍患者刘*，男，*5岁，住院号：16*，以“发,辅助检查,（,03.03,）胃,OB:,胃液,OB,，,3+,（,03.04,）血常规,+CRP:,全血,C-,反应蛋白，,5.4mg/L,血红蛋白，,106g/L,白细胞，,19.45g/L.,(03.04),凝血七项：,D-,二聚体定量测定，,1.15mg/L,纤维蛋白原降解产物，,11.52mg/L.,(03.05),凝血六项：D-二聚体定量测定，,1.09,mg/L,纤维蛋白原降解产物，,8.61,mg/L，纤维蛋白原，,0.99g/L.,辅助检查（03.03）胃OB:胃液OB，3+,主要诊断,1.高血压病,2.糖尿病,3.消化道出血,4.心功能三级,主要诊断1.高血压病,护理诊断,体液不足：与消化道出血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。,活动无耐力：与血容量减少有关。,清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。,排便异常：与上消化道出血有关。,焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。,知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。,潜在并发症：窒息。,护理诊断体液不足：与消化道出血引起体液丢失过多，液体摄入量不,护理措施,1.,体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧,2.,治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配,3.,饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下,4.,心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，,5.,病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量,30,毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、,6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血。,7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示,8.,安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应,注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护,9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但,健康教育,1.,指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。,2.,保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。,3.,按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。,4.,指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。,做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,健康教育1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬,学习,输血流程及输血注意事项。,发生输血不良反应的应急预案。,学习输血流程及输血注意事项。,临床输血技术标准操作流程,一、受血者血样采集,操作流程 要点说明,治疗室核对,医嘱、,输血治疗同意书,、,采血标签,严格执行双人查对,着装规范,洗手,告知,采血的目的、配合事项,询问患者输血史，,既往有无输血不良反应,采血时核对,采血标签、患者、床边卡,、腕带,严格执行双人查对，,必须采用两种以上的方法,对病人身份进行确认,采集血样,严禁从静脉输液通路中,采集血标本,采血后核对,采血标签、患者、床边卡,、腕带,严格执行双人核对,双签名，送输血科,将试管上部标签条形码,贴在输血申请单右上角后,随同标本一起送到输血科,废物处理,洗手，,临时医嘱签名,采集血样严禁从静脉输液通路中采血后核对严格执行双人核对双签名,二、接收血液,检查血液质量,色、质、量,凡血液出现下列情形之一的，,拒绝接收：,1,、标签破损、字迹不清；,2,、血袋有破损、漏血；,3,、血液中有明显的凝块；,4,、血浆呈乳糜状或暗灰色；,5,、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗,粒；,6,、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清,或交界面上出现溶血；,7,、红细胞层呈紫红色；,8,、过期或其他须查证的情况；,9,、血液,不是由本院输血科,验收并出具交,叉配血报告单,接收核对,受血者姓名、床号、住院号,、血型,（包括,Rh,因型）,、,血液成分,、,用血量,、编号、,交配试验结果、核对采血,日期、有效期,严格执行双人核对,三、输血,建立静脉通路、使用输血,前用药,严格按密闭式周围静脉输,液法建立静脉通路；将输血,医嘱转抄到输液单上并核对,输血前核对,病历、交叉配血报告单,核对方式：,一人持病历、交叉配血报告单,另一,人持血袋；逐项执行,一人先诵读，,另一人复诵，核对一遍后,交叉,再核,对一遍,.,核对内容：受血者姓名、床,号、住院号、血型（包括,Rh,血型）,、血液成分、用血量、编号、交叉,配血试验结果、血液的有效期、质,量；,三、输血建立静脉通路、使用输血严格按密闭式周围静脉输输血前核,洗手，到病人床边,严格执行双人核对，同时携带病,历、配血报告单、输血用具和血,制品；必须推治疗车,输血时核对,患者、床边卡、腕带、配血报告,单、病历、血袋、输液单,严格执行双人核对,接血袋,确认通畅、消毒,确认病人静脉通路完好,2,次消毒血袋的出口周围，将其覆盖,段的塑料管旋下，将输血前输液袋上,的输血器针头拔出，插入血袋入口，,血袋挂于输液器架上,调节滴数，,20,滴,/min,洗手，到病人床边严格执行双人核对，同时携带病输血时核对严格执,输血后核对,输血单、输液单、患者、腕带、,床边卡,严格执行双人核对；,核对内容同输血前核对,15min,再次调节滴数,一般成人,40,60,滴,/min,，休克患者,可适当加快，儿童、年老、体弱、,心肺疾病患者速度宜慢,签名,输血单、输液单、临时医嘱,配血单上输血执行者必须双签名,输血后核对严格执行双人核对；15min再次调节滴数一般成人4,输血结束冲管,输血结束后，继续滴入生理盐水把输,血管内血液全部输完；血袋收回放置,在指定的医疗垃圾袋中保存,24,小时后,送输血科；洗手,观察与记录,观察患者局部和全身反应，如皮疹、,寒战、发热等；,记录输血起始和结束时间、速度、输,注量、输注是否通畅、患者的主诉等；,将配血报告单粘贴在病历中,输血结束冲管输血结束后，继续滴入生理盐水把输观察与记录观察患,输血注意事项,：,1血液自血库取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。库存血可在室温下放置1520分钟，室温放置不宜超过4小时。,2、输血前，须有两名护士再次核对（三查八对），确定无误并检查血液无凝块后方可输入。,3、在输血前后应输入生理盐水，冲洗输血器管道。开始输血15min内速度要慢，每分钟约20滴，因输血反应常在此阶段产生，如出现进行输血，一般每分钟40-60滴，严重贫血、年老体弱、心,输血反应，应立即停止输血并报告医生处理。如无输血反应，可按医嘱,衰患者、儿童，速度宜慢。,输血注意事项：1血液自血库取出后，不要剧烈震荡，以免红细胞,输血注意事项,4、两袋血之间用生理盐水冲洗，以防两袋血之间发生不良反应。两供血者的血液之间用生理盐水冲洗，随时观察输血反应及病情变化，发现异常及时报告值班医师协同处理，并做好记录。,5、血液内不可随意假如其他药品，如：钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。,6、输血完毕，当班护士再查对无误后，将血袋置入干净塑料袋内，放入4冰箱保存24h，以备用。,输血注意事项4、两袋血之间用生理盐水冲洗，以防两袋血之间发生,输血反应应急预案,立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水,报告医生并遵医嘱给药,严密观察病情变化做好记录,必要时填写输血反映报告卡，上报血库,怀疑溶血等严重输血反映时，保留血袋抽取患者血样送往血库,按有关流程对输血器进行封存,讨论,鼻饲或使用营养泵的病人如何观察是否有消化道出血？,Thanks,Thanks,
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