医疗保险导论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医,疗,保,险,卫生事业管理教研室,张加胜,医 疗 保 险 卫生事业管理教研室 张加胜,课程地位,?,医疗保险,医疗：技术、制度、特殊性,保险：经济学原理、政府与市场,?,医疗保险分商业医疗保险和社会医疗保险,课程地位?医疗保险 医疗：技术、制度、特殊性 保险：经,?,课程的地位,本专业：主干课程,?课程的地位 本专业：主干课程,第一章,医疗保险导论,?,教学目的：,介绍医疗保险的含义、特点、作用、基,本原则和医疗保险的功能及其发展历史，,使学生初步了解医疗保险学的研究内容及,学科构成。,第一章 医疗保险导论?教学,?,第一节,健康与疾病风险,?,第二节,医疗保险原理,?,第三节,医疗保险产生与发展,主要内容,?第一节 健康与疾病风险?第二节 医疗保险原理?第三,?,学习要求,掌握医疗保险的概念、功能和特征,熟悉医疗保险的基本原则,了解医疗保险制度的历史沿革,?学习要求 掌握医疗保险的概念、,?,一、,健康,健康是人类的基本需要，根据世界卫生,组织的定义，他应该包括身体上、心,理上和社会适应上的完好状态。,疾病：,对人体正常形态与功能的偏离,。,第一节,健康与疾病风险,?一、健康 健康是人类的基本需要，根据世界卫生组织的定义,二、风险,1.,风险,广义,事件发生的不确定性。,狭义,某种不利事件发生的可能性,或某种事件预期后果估计中较为,不利的一面。,二、风险 1.风险 广义 事件发生的不确定性。,损失程度,高,损失程度,低,损失频率,低,损失频率,高,丢铅笔,下雨丢伞,战争、活火山,飞机失事,损失程度 高 损失程度 低 损失频率 低 损失频率 高 丢铅,2.,风险的特征：,风险的客观性,风险的普遍性,风险的损失性,风险的不确定性,大量风险发生的规律性,2.风险的特征：风险的客观性 风险的普,?,3.,风险分类,?,按产生的,原因,分：,自然风险、社会风险、经济风险、政治风险,?,按,性质,分,：,纯粹风险、投机风险,?,按,保险标的,分：,财产风险、人身风险、责任风险、信用风险,?,按,经济单位,风险：,个人风险、家庭风险、企业风险,?3.风险分类?按产生的原因分：自然风险、社会风险,4.,纯粹风险的处理和可保风险的特征,?,处理纯粹风险的方法：,?,回避风险,?,防损与减损,?,自留风险,?,转移风险,4.纯粹风险的处理和可保风险的特征?处理纯粹风险的方法：,?,可保风险,广义：可以利用风险管理技术来分散、减轻和,转移的风险。,狭义：只能通过保险方式来处理的风险。,只有纯粹才风险才是可保风险,?可保风险 广义：可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移的,?,可保风险的特征：,?,风险发生应具有随机性和非故意,?,风险发生的低概率性和高损失性,?,风险损失测定的货币性,?,大数法则,?可保风险的特征：?风险发生应具有随机性和非故意?风险发,三,.,疾病风险,1.,疾病风险,课本,定义,人身所患疾病而带来的经济,、生理、心理的方面损失的风险,。,广义,的定义,还包括因生育和意外伤害,带来的风险。,三.疾病风险 1.疾病风险 课本定义 人身,2.,疾病风险的共性特征：,?,客观性,?,损失性,?,个体疾病的不确定性,?,某些群体疾病风险的可测性,?,发展性,2.疾病风险的共性特征：?客观性?损失性?个体疾病的不,3,、疾病风险的特殊性：,?,影响因素的复杂性,?,外部性和社会性,?,补偿数额的不确定性和补偿方式的多,样性,3、疾病风险的特殊性：?影响因素的复杂性?外部性和社会性,第二节,保险,.,一、医疗保险及相关概念,一）保险,1.,概念,指,投保人,根据合同约定，向,保,险人,支付保险费，而保险人在投,保人发生风险损失时，按合同约,定承担相应赔偿责任的一种合同,安排或财务安排。,第二节 保险.一、医疗保险及相关概念 一）保险,二）、社会保障,是以政府为,责任主体,，依据法律规定,（实施依,据和保证），,通过国民收入再分配,（资金来源）,，,对暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因,而生活发生困难的国民,（对象）,给予物质帮助，,保障其基本生活的制度,（目标）。,包括：,社会保险,、狭义社会福利、社会救助、社,会优抚,二）、社会保障 是以政府为责任主体，依据法律规,三）、社会保险,是由国家通过立法形式，为依靠劳动收,入生活的工作人员及其家庭成员保持基本,生活条件、促进社会安定而举办的保险。,包括：,养老保险、失业保险、,医疗保险,、工伤,保险、生育保险,三）、社会保险 是由国家通过立法形式，为依,四）、医疗保障,是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害,或其他自然事件时，能够享受必要的医疗,服务的社会保障制度。,五）、健康保障,是一种减少卫生服务利用障碍以及促进健,康的保障。,四）、医疗保障 是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害或,六）、医疗保险,是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾,病所需医疗费用资助的一种保险制度。,?,是通过国家立法，强制性由国家、单位、,个人集资建立医疗保险基金，当个人因病,获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险,机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保,险。,六）、医疗保险 是指以社会保险形式建立的，为公民提,狭义：,（,medical insurance,）对医疗费用的,保险。,广义：,（,health insurance,）包括直接损,失和间接损失。,如：误工费、营养费、陪护费,狭义：（medical insurance）对医疗费,几个概念之间的关系,社会保险,社会保障,社会医疗保险,保险,人身保险,几个概念之间的关系 社会保险 社会保障 社会医疗保险 保险,二、医疗保险的分类,（一）社会保险中的医疗保险、工伤保险和,生育保险,工伤保险：,是指劳动者在生产经营活动中或在规定,的某些特殊情况下所遭受的,意外伤害、职业,病,，以及因这两种情况造成,死亡、暂时或永,久丧失劳动能力,时，劳动者及其遗属能够从,国家、社会得到的必要的物质补偿。,二、医疗保险的分类（一）社会保险中的医疗保险、工伤保险和生,?,生育保险,(maternity insurance),：,是国家通过立法，在,怀孕,和分娩的妇女,劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提,供医疗服务、,生育津贴,和,产假,的一种,社会,保险,制度，国家或社会对生育的职工给予,必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制,度。,?生育保险(maternity insurance)：,各个社会保险项目的受益时间,退休,生育,养老保险,生育保险,工作,出生,死亡,工伤保险,失业保险,医疗保险,各个社会保险项目的受益时间 退休 生育 养老保险 生育保险,（二）基于保险覆盖范围分类,基本医疗保险：,为参保人提供基础性的、必不可少的医疗,服务的一种医疗保险。,（二）基于保险覆盖范围分类 基本医疗保险：,补充医疗保险：,自愿参加，是基本医疗保险的一种补充形式。,包括：,企业补充医疗保险,大额医疗费救助,个人账户过渡性补助,公务员医疗补助,商业医疗保险,补充医疗保险：自愿参加，是基本医疗保险的一种补充形,中国现阶段多层次医疗保障制度,商,业,健,康,保,险,医疗保障制度,特,殊,人,群,医,疗,保,障,计,划,农村合作医,疗,公务员医疗,补助,补充医疗保,险,基本医疗保,险,医疗保险制度,大额医疗,费用互助,医,疗,救,助,中国现阶段多层次医疗保障制度 商 业 健 康 保 险 医疗保,（三）基于经营性质分类,社会医疗保险和商业医疗保险,区别,:,?,保险性质不同,?,保险关系不同,?,保险对象不同,?,保费负担程度不同,?,保险金的给付标准不同,（三）基于经营性质分类 社会医疗保险和商业医疗保险,社会医疗保险与商业医疗保险的区别：,社会医疗保险,商业医疗保险,性质,不以营利为目的，通过国家,立法强制实施的社会保障。,以盈利为目的，采取自愿参保,原则。,关系,以法律为依据建立的保险关,系,以合同圈定双方权利与义务。,契约关系,对象,保险对象为符合法律、政策,规定应纳入社会医疗保险的,人。,保险对象为自愿投保并符合投,保条件的自然人或法人。,负担程度,国家、企业和个人,保费全部由投保人负担,给付标准,保险金额一般根据疾病或具,体情况而定，是一种,互助共,济的关系,，着眼于“保障”,保险金给付主要以投保人所缴,纳保险费数额而定，按保险合,同定额给予补偿，是一种,等价,交换关系,，着眼于“偿还”。,社会医疗保险与商业医疗保险的区别：社会医疗保险 商业医疗保,?,社会医疗保险性质,：,?,强调福利性和公平性,?,手段经济、行政、法律,?,不以营利为目的,?,国家立法强制实施,?,商业医疗保险性质,：,?,主体是企业,?,手段是经济,?,以营利为目的,?,自愿实施,?社会医疗保险性质：?强调福利性和公平性?手段经济、行政,三、医疗保险的性质,?,福利性,?,是劳动者享有的基本权利，体现了政府的责,任和义务,?,不以盈利为目的,?,医疗保险费有个人、单位和政府三方承担,?,医疗保险制度也是一种分配关系,三、医疗保险的性质?福利性?是劳动者享有的基本权利，体现,?,经济性,?,保护劳动者的生产力,?,再分配,?,促进卫生保健资金的良性运作,?,公益性,?,医疗保险具有较强的外部性,?经济性?保护劳动者的生产力?再分配?促进卫生保健资金,四、医疗保险的特征,?,对象的普遍性,?,涉及面的广泛性和复杂性,?,赔付的短期性和经常性,?,补偿形式的特殊性,（,按比例支付,）,?,医疗保险费测算的复杂性,四、医疗保险的特征?对象的普遍性?涉及面的广泛性和复杂性,五、医疗保险的基本原则,?,社会化,?,广泛覆盖，强制参保原则,?,保障基本医疗需求原则,?,公平和效率相结合原则,五、医疗保险的基本原则?社会化?广泛覆盖，强制参保原则,?,财政专户管理、专款专用原则,?,费用三方分担原则,?,以支定收，量入为出，收支平衡，略有结,余原则,?,权利和义务对等原则,?,属地化管理原则,?财政专户管理、专款专用原则?费用三方分担原则?以支定收,六、医疗保险的功能,基本功能：,?,稳定社会经济生活,?,促进公平和效率的统一,?,扩大有效需求,?,保障社会再生产,六、医疗保险的功能 基本功能：?稳定社会经济生活?促进公,特殊功能,：,?,降低或消除疾病经济风险，保障居民健康,?,规范卫生服务供方和需方的行为,?,促进医疗卫生服务社会化,特殊功能：?降低或消除疾病经济风险，保障居民健康?规范卫,第三节,医疗保险的产生和发展,一、医疗保险产生和发展的原因和基础,原因：,?,生产力的发展,?,生产社会化的需要,?,政治统治的要求,第三节 医疗保险的产生和发展 一、医疗保险产生和发展的原因和,理论基础：,?,福利国家理论,?,福利经济学,庇古,?,凯恩斯主义,?,贝弗里奇报告,?,1942,年，贝弗里奇报告，社会保障和有关福利问题,主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统,一标准缴费；按统一标准领取津贴和救济；发放津贴,或救济以保证正常生活的需要为标准。,1945,年后被英,国工党政府采纳。,理论基础：?福利国家理论?福利经济学庇古?凯恩斯主,组织基础：,?,互助组织,技术基础：,?,风险评估技术,?,保费精算技术等,组织基础：?互助组织 技术基础：?风险评,二、医疗保险的形成与发展,1.,欧洲是医疗保险的发源地，早在古希腊、,古罗马时代就有专为贫民和军人治病的国,家公职人员，中世纪晚期基督教会建立慈,善医院。,2.,自愿互助团体，,19,世纪末覆盖了欧洲一半,以上的人口，如共济会、友谊会等。,3.,德国政府,1883,年颁布,劳工疾病保险法,4.,目前，全球有,160,多个国家和地区建立了,不同形式的医疗保险制度。我国,20,世纪,50,年代建立公费医疗与劳保医疗制度，,90,年,代后进行进行改革。,二、医疗保险的形成与发展 1.欧洲