输卵管性不孕课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,前言,女性不孕症的病因,输卵管性不孕,输卵管性不孕症的诊断,输卵管性不孕症的治疗,前言,一、前言,不孕症的定义：,女性无避孕性生活至少,12,个月而未孕，称为不孕症。不孕症分为原发性和继发性。既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续,12,个月未孕者为继发不孕。,发病率：,根据,WHO,统计，不孕夫妇占已婚育龄夫妇的,7,15,，我国不孕症发病率约为,7,10,我国育龄妇女不孕不育近年有增加趋势，其中盆腔炎症导致输卵管功能障碍约占不孕症的,30,40,一、前言不孕症的定义：,正常的妊娠条件,正常的精子和卵子,通畅的男女生殖道,优良的胚胎着床环境,正常的妊娠条件正常的精子和卵子,输卵管性不孕课件,二、女性不孕原因,输卵管因素,排卵障碍,子宫因素,生殖器官先天发育不全或畸形,免疫因素,不明原因,二、女性不孕原因输卵管因素,三、输卵管性不孕,输卵管通畅性,输卵管功能,间质部峡部壶腹部伞部,卵子与精子相遇,受精卵与胚胎的输送,平滑肌蠕动、纤毛摆动、伞端卵子摄取、胚胎运送,精子进入输卵管并激活精子,三、输卵管性不孕输卵管通畅性输卵管功能间质部峡部壶腹部,输卵管性不孕病因,感染性：,细菌、病毒、支原体、衣原体等,非感染性：,子宫内膜异位症、既往盆腔手术史、输卵管绝育、输卵管的先天发育异常等,输卵管性不孕病因感染性：,精子进入输卵管并激活精子,临床表现：急、慢性及结核性输卵管炎症状和体征,Koji Nakagawa et al.,J Soc Gynecol Invest,1996;88A.,1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；,输卵管通液术只是评价输卵管通畅性的初筛方法,Schenk LM et al,HSG或HyCoSy检查所提示,淋病奈瑟菌及大肠埃希菌等除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。,输卵管伞端结构恢复正常,必须进行阴道分泌物检查和血常规检查，排除急性炎症。,首选引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或片状脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁。,输卵管宫腔内移植术：输卵管间质部严重阻塞，峡部及远端完好者，切除间质部将输卵管移植到宫腔。,宫腔镜下输卵管导管介入通液术,无法显示输卵管全程，对是否存在盆腔粘连无提示作用，疼痛严重，人流综合反应发生率较高,经阴道注水腹腔镜下通液检查（Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL)，经阴道后穹窿插入硬管镜，注入温生理盐水后进行子宫后方相关器官（输卵管、卵巢、盆腔腹膜）的检查,输卵管宫腔内移植术：输卵管间质部严重阻塞，峡部及远端完好者，切除间质部将输卵管移植到宫腔。,无法反映出子宫、输卵管的形态、输卵管堵塞的部位、输卵管伞端是否粘连、积水以及输卵管的功能状态,禁忌症：内、外生殖器急性或亚急性炎症；,病因,构成比（,%,）,盆腔炎性疾病,50,既往盆腔手术史,27,子宫内膜异位症,714,输卵管绝育,13,输卵管先天异常,少见,输卵管性不孕病因分布,精子进入输卵管并激活精子病因构成比（%）盆腔炎性疾病50既往,输卵管病变的危险因子（来自队列研究和病例对照研究的结果）,危险因子,队列研究,OR,队列研究,95%CI,病例对照研究,OR,病例对照研究,95%CI,阑尾炎,7.2,2.223.8,3.3,1.86.3,盆腔手术,3.6,1.49.0,1.5,0.21.6,阑尾切除,0.9,0.71.3,2.0,1.52.6,人工流产,1.7,1.32.1,盆腔炎,3.2,1.66.6,5.5,2.711.0,衣原体感染,2.4,0.69.8,4.8,0.59.4,性传播疾病,0.6,0.41.3,1.9,4.333.3,子宫内膜异位症,5.9,3.210.8,宫内节育器,1.9,1.32.8,2.0,1.62.6,白带增多,1.3,0.92.0,异位妊娠,3.7,0.37.6,16.0,12.520.4,严重的慢性盆腔痛,1.9,1.03.6,输卵管病变的危险因子（来自队列研究和病例对照研究的结果）危险,输卵管性不孕病因,1,、感染性因素是造成输卵管不孕的主要因素,2,、输卵管炎因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。,（,1,）,炎症经子宫内膜向上蔓延,首选引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或片状脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌等除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。,输卵管性不孕病因1、感染性因素是造成输卵管不孕的主要因素,宫腔镜下输卵管导管介入通液术,临床表现：急、慢性及结核性输卵管炎症状和体征,Nackley，Suheil J.,油性造影剂：外观图像清晰，有助于盆腔粘连判断，检查后同时间观,1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；,手术治疗：宫腔镜、腹腔镜、开腹手术,宫腔镜下输卵管近端堵塞术,晰，可能较少引起刺激和不适,手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率1035%,平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2.,附件区压痛者应进行宫颈标本的衣原体和淋球菌检查以及血沉水平，排除活动性炎症,既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；,五、输卵管性不孕的治疗,1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；,察期内的妊娠率较高,不孕症分为原发性和继发性。,The abnormal findings areas follows:(B)adhesions,(C)loss of mucosal folds,(D)rounded edge of mucosal folds,(E)foreign body,(F)abnormal vessels,and(G)debris,既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；,根据WHO统计，不孕夫妇占已婚育龄夫妇的715，我国不孕症发病率约为710,油性造影剂：外观图像清晰，有助于盆腔粘连判断，检查后同时间观,传统的腹腔镜下通液检查，最好在全麻下进行，可防止因输卵管痉挛（子宫角部肌肉收缩）而导致的输卵管近端阻塞假象,HSG或HyCoSy检查所提示,输卵管性不孕病因,（,2,）病原体通过宫经的淋巴传播：通过宫旁结绨组织，首选侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或轻度受累。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常因肌壁增厚受压，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性渗出物增多，造成与周围组织粘连。,宫腔镜下输卵管导管介入通液术输卵管性不孕病因（2）病原体通过,四、输卵管性不孕的诊断,病史：,月经史、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、盆腔手术等）、家族史,临床表现：,急、慢性及结核性输卵管炎症状和体征,四、输卵管性不孕的诊断病史：月经史、既往婚育情况、既往史（生,输卵管性不孕的诊断,输卵管通畅性检查：,输卵管通液术,子宫输卵管碘油造影,(hysterosalpingography HSG),子宫输卵管超声造影（,hysterosalpingo-contrast sonography HyCoSy),宫腔镜下输卵管导管介入通液术,输卵管形态和功能的检查：,腹腔镜检查,输卵管镜检查,输卵管性不孕的诊断输卵管通畅性检查：,输卵管通液术,大致判断输卵管的通畅情况,无法反映出子宫、输卵管的形态、输卵管堵塞的部位、输卵管伞端是否粘连、积水以及输卵管的功能状态,输卵管通液术只是评价输卵管通畅性的初筛方法,反复通液会损伤子宫内膜、甚至引起输卵管炎症或积水,输卵管通液术大致判断输卵管的通畅情况,子宫输卵管碘油造影术,通过,X,光透视或摄片来了解输卵管是否通畅、阻塞部位以及宫腔形态的一种检查方法,诊断准确率可达,80,，且具有一定的治疗作用，是不孕症检查的重要手段。,禁忌症：内、外生殖器急性或亚急性炎症；严重的全身性疾病，不能耐受手术；妊娠期、月经期；产后、流产、刮宫术后,6,周内；碘过敏者,子宫输卵管碘油造影术通过X光透视或摄片来了解输卵管是否通畅、,输卵管性不孕课件,HSG,的操作,操作最好由经过训练的妇科医生完成,造影剂选择争论,油性造影剂：外观图像清晰，有助于盆腔粘连判断，检查后同时间观,察期内的妊娠率较高,水性造影剂：易于推注，显示子宫腔和输卵管壶腹粘膜的细微结构清,晰，可能较少引起刺激和不适,碘过敏者的造影：检查前,12,小时预防性服用泼尼松,50mg,，检查前半小时再,次口服苯海拉明,50mg,减轻疼痛：检查前,3069,分钟口服非甾体类抗炎剂可能有效,必须进行阴道分泌物检查和血常规检查，排除急性炎症。附件区压痛者应进行宫颈标本的衣原体和淋球菌检查以及血沉水平，排除活动性炎症,HSG的操作操作最好由经过训练的妇科医生完成造影剂选择争论碘,HSG,风险,人流综合征,5%,受检查者可出现轻微头痛、面色苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品,0.5mg,。,感染,发生率约,13%,，有输卵管积水者可高达,11%,。,ACOG,建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。,辐射,平均每次,HSG,的卵巢放射剂量约为,2.84.6mGy,，数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的,1/6,。未来胚胎畸形发生率约为,27/100,万，致命癌症发生风险不超过,145/100,万。,肉芽肿形成,输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。,脂肪栓塞,7%,的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管，其中的,20%,可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。,HSG风险人流综合征感染辐射肉芽肿形成脂肪栓塞,子宫输卵管超声造影,在阴道超声监视下，经宫颈插管推注造影剂（生理盐水,-,空气混合液、声振白蛋白、含半乳糖的微气泡悬液即,Echovist-200,），观察输卵管的通畅程度,较,HSG,的优点,无放射暴露，可同时了解子宫肌层和卵巢情况（单独阴道超声亦可）,较,HSG,的缺点,无法显示输卵管全程，对是否存在盆腔粘连无提示作用，疼痛严重，人流综合反应发生率较高,诊断准确率与,HSG,之间尚无优劣定论,子宫输卵管超声造影在阴道超声监视下，经宫颈插管推注造影剂（生,输卵管性不孕课件,腹腔镜检查,传统的腹腔镜下通液检查，最好在全麻下进行，可防止因输卵管痉挛（子宫角部肌肉收缩）而导致的输卵管近端阻塞假象,经阴道注水腹腔镜下通液检查（,Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL),，经阴道后穹窿插入硬管镜，注入温生理盐水后进行子宫后方相关器官（输卵管、卵巢、盆腔腹膜）的检查,腹腔镜检查传统的腹腔镜下通液检查，最好在全麻下进行，可防止,次口服苯海拉明50mg,无放射暴露，可同时了解子宫肌层和卵巢情况（单独阴道超声亦可）,严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性渗出物增多，造成与周围组织粘连。,介入治疗：COOK导丝,The ab