脑血管病的高血压管理策略课件

,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,脑血管病患者的血压管理,脑血管病患者的血压管理,Page,2,缺血性卒中急性期的血压管理,01,缺血性卒中二级预防的血压管理,02,黛力新在卒中血压控制的应用价值,04,脑出血急性期的血压管理,03,Page 2 缺血性卒中急性期的血压管理01缺血性卒中二,卒中10大可控危险因素中高血压危害最大,INTERSTROKE,研究：约,90%,的卒中风险归因于,10,种可控危险因素,Lancet.2010 Jul 10;376(9735):112-123.,卒中危险因素,人群归因危险度（,99%CI,）,OR,高血压,34.6%(30.4%-39.1%),2.64,吸烟,18.9%(15.3%-23.1%),2.09,腰臀比,26.5%(18.8%-36.0%),1.65,饮食,18.8%(11.2%-29.7%),1.35,规律体力活动,28.5%(14.5%-48.5%),0.69,糖尿病,5.0%(2.6%-9.5%),1.36,饮酒,3.8%(0.9%-14.4%),1.51,心理因素,4.6%(2.1%-9.6%),1.30,心脏原因,6.7%(4.8%-9.1%),2.38,ApoB/ApoA1,24.9%(15.7%-37.1%),1.89,卒中10大可控危险因素中高血压危害最大INTERSTROKE,卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧,反对者的观点,支持者的观点,Saver JL.JAMA.2014 Feb 5;311(5):469-70,早期降压可能因为局部缺血造成脑动脉自动调节功能受损进而减少侧枝循环，并进一步增加脑梗死面积,降低血压能够减少脑水肿，阻止脑梗死的出血性转化，预防并发心肌损伤并加速向长期抗高血压治疗的过度,卒中急性期降压是否合理的生理学观点分歧反对者的观点支持者的观,CATIS,研究中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究,单盲，盲化终点、随机临床研究,纳入,4071,例伴收缩压升高的急性缺血性卒中,(,48,小时,),患者，随机分为降压治疗组,(n=2038),和对照组,(n=2033),治疗组,24H,降低,10%-25%,收缩压，,7,天降压目标,140/90mmHg,。,一级终点：随机化后,14,天或出院死亡和严重残疾复合终点,He J,，,etal.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS研究中国急性缺血性卒中患者降压治疗研究单盲，盲化,CATIS,研究：缺血型脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J,，,etal.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,死亡或严重残疾,(,随访,14,天或出院,),死亡或严重残疾,(,随访,3,个月,),终点事件发生率,(%),P=0.93,P=0.98,CATIS研究：缺血型脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡，,CATIS,研究结论,对于急性缺血型脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后,对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期,(48,小时内,),启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J,，,etal.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS研究结论对于急性缺血型脑卒中患者，降压治疗并不能改,SCAST研究,随机，安慰剂对照，双盲试验,2029,例来自九个北欧国家,146,个招募中心，,18,岁以上，急性卒中,(30,小时,),(,缺血性或出血性,),且收缩压,140mmHg,的患者被随机分配到坎地沙坦或安慰剂,(1:1),，坎地沙坦第,1,天剂量,4mg,3-7,天剂量,16mg,随访,6,个月,研究终点：心血管复合终点,(,心血管死亡、心肌梗死、卒中,),和,mRS,评分评估卒中预后情况,Sandset EC,，,etal.Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.,SCAST研究随机，安慰剂对照，双盲试验Sandset EC,SCAST,研究,3,年长期随访结果,:,急性卒中患者使用坎地沙坦治疗无显著获益,SCAST,：,3,年结果,终点事件发生率,(%),P=0.19,P=1.00,心血管事件,心血管死亡,Sandset EC,，,etal.Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.,SCAST研究3年长期随访结果:急性卒中患者使用坎地沙坦治,SCAST,研究结论,SCAST,研究,3,年随访结果显示,2,组在血管事件上没有显著性差异，尽管在降压治疗组有轻度获益倾向，死亡结果则完全中立,研究显示卒中急性期没有应用坎地沙坦常规降血压的指征,SCAST研究结论SCAST研究3年随访结果显示2组在血管事,卒中急性期：血压管理尚存争议,Stroke.2013 Jan 31.Epub ahead of print.,中华神经科杂志,2010,43(02):146-153.,AHA/ASA 2013,年,缺血性卒中早期管理指南,血压升高并适合进行,rtPA,溶栓者，应使收缩压,185 mmHg,、舒张压,110mmHg,；,血压急剧升高又不接受纤维蛋白溶解者，合理的降压目标是,24,小时内将血压降低,15%,；,若非,24,小时内收缩压,220mmHg,或舒张压,120mmHg,，则不需要降压治疗。,卒中急性期：血压管理尚存争议Stroke.2013 Jan,2014,中国急性缺血性卒中诊治指南,2014 中国急性缺血性卒中诊治指南,最新研究和指南对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义,卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良事件的风险，,所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制,急性缺血性卒中患者高血压的调控应,遵循个体化、慎重、适度的原则,只有当收缩压大于,185mmHg,或舒张压大,105mmHg,，才推荐开始降压治疗，且降压,幅度应小于,15%,最新研究和指南带来的临床指导意义,最新研究和指南对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义卒中,卒中急性期血压升高的多机制：脑组织缺血,3h,时，大多数患者出现血压反射性升高。,既往高血压病史,低氧的生理反应,颅内压增高,膀胱充盈,卒中应激,心理紧张,疼痛,高温,卒,中后的情感障碍,卒中急性期血压升高的多机制：脑组织缺血3h时，大多数患者出现,血压和脑血流调节（,Bayliss,效应）,MAPMAP=DBP+1/3PP,在,60,160,Hg,时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。,Bp220/120mmHg,或,160mmHg,时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。,Bayliss,效应,平均动脉压降低至60mmHg以下时,脑血流量,多数学者一致认为,按照卒中的自然病程，在发病,4-10d,后血压有自然下降的趋势，其中,2/3,的患者可在发病,1,周后血压恢复至卒中前水平。,脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在,1,周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,多数学者一致认为 按照卒中的自然病程，在发病4-1,Page,18,缺血性卒中急性期的血压管理,01,缺血性卒中二级预防的血压管理,02,黛力新在卒中血压控制的应用价值,04,脑出血急性期的血压管理,03,Page 18 缺血性卒中急性期的血压管理01缺血性卒中,HR,=0.59,95%,CI,(0.39-0.89),P,=0.01,40%,ACCORD,试验：强化降压进一步减少卒中,40%,强化降压,（,SBP120mmHg,）,常规降压,（,SBP140mmHg,）,ACCORD,试验再次证实，,降压可以减少卒中发生,，强化降压,SBP120mmHg,获益更多。,N Engl J Med 2010;362:1575-85.,每年卒中发生率（,%,）,HR=0.59P=0.0140%ACCORD试验：强化降,ACTION,研究回顾性分析：血压控制率越高，心脑血管事件发生率越低,主要疗效终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,EuropeanMeeting on Hypertension.June 17-20,2011,25%(n=1566),25-50%(n=1419),50-75%(n=1419),75%(n=2830),血压控制率,事件发生率（,%,）,事件发生率（,%,）,ACTION研究回顾性分析：血压控制率越高，心脑血管事件发,PROFESS,研究：,卒中患者血压控制最佳收缩压或为,120,140mmHg,35,个国家,695,个中心,20330,例患者,JAMA,2011,306:2137-2144.,1,1.2,1.4,1.6,校正后的卒中复发风险比,1.10,1.23,2.08,1.29,对照,(95%CI:0.95-1.28),(95%CI:1.07-1.41),(95%CI:1.83-2.37),(95%CI:1.07-1.56),120mmHg,(n,1919),120130mmHg,(n,3982),130140mmHg,(n,6004),140150mmHg,(n,4520),150mmHg,(n,3905),1.8,2.0,2.2,2.4,PROFESS研究：35个国家695个中心20330例患者,SPS3,研究：不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响,8,个国家,81,家医疗中心,3020,例腔隙性卒中，分为常规降压组,(,收缩压,130,149mmHg,，,n=1519),和强化降压组强化（收缩压,33%growth in ICH volume,血肿扩大的时间-Front Neurol.2012 May,ATACH,（2004-2008）,快速降压试验,（2004-2006）,INTERACT1,（2005-2007）,INTERACT2,（2005-2007）,Study,Design,No of Cases,Inclusion Criteria,Interven-,tion,Outcomes,60,404,2839,Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacy study,open-label,Pros