社区常见骨质疏松症诊治管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区常见骨质疏松症诊治管理,1,社区常见骨质疏松症诊治管理 1,腰酸背痛要不要重视？,王阿姨，,52,岁，经常腰背酸痛、周身酸痛，买菜提回家都觉得疼痛加重，睡觉翻身、起坐都觉得因为疼痛而受限。,她觉得没事，贴个膏药止痛就算了,虽然“驼背“在城市较前发生越来越少了，但是,2,腰酸背痛要不要重视？ 王阿姨，52岁，经常腰背酸,课程索引,骨质疏松概念,原发性与继发性骨质疏松,骨质疏松症的筛查与诊断,综合防治,3,课程索引骨质疏松概念3,认识骨质疏松,正常骨,骨质疏松,4,认识骨质疏松正常骨骨质疏松4,骨质疏松症机理,骨强度,骨折,骨密度,骨量峰值,骨丢失速率,骨质量,骨结构 骨矿化,骨转换 骨基质,微损伤积累,5,骨质疏松症机理 骨强度 骨折 骨密度骨质量5,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,WHO (1994),骨质疏松症是一种以,骨量低下,，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，,易发生骨折,为特征的全身性骨病。,NIH (2001),骨质疏松症是,骨强度下降,导致,骨折危险性升高,的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。,骨质疏松的定义,注解：,NIH,美国国立卫生研究院,6,The NIH Consensus Development,社区医生关注骨质疏松的重要性,与每位长寿者息息相关,与多科医生息息相关,与每个家庭息息相关,与整个社会息息相关,社区医生在,筛查患者、健康教育、规范治疗等方面责任重大！,骨质疏松症,7,社区医生关注骨质疏松的重要性与每位长寿者息息相关社区医生在,课程索引,骨质疏松概念,原发性与继发性骨质疏松,骨质疏松症的筛查与诊断,综合防治,8,课程索引骨质疏松概念8,张秀珍主编,骨质疏松症基础与临床研究，上海科技教育出版社，,2003,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松症,：,是伴随着年龄的增长或妇女绝经后发生的一种“生理性”退行性病变，是中老年人群中最为常见的疾病之一和目前防治的重点,继发性骨质疏松症,：,由于某些疾病或者使用的药物导致骨代谢异常从而引发的骨质疏松症（如糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病、长期使用糖皮质激素等）,9,张秀珍主编, 骨质疏松症基础与临床研究，上海科技教育出版社，,分类,分型,病因,/,特征,好发人群,原,发,性,绝经期后,骨质疏松症（,I,型,）,由于绝经后雌激素分泌的下降，导致骨吸收增加，从而使骨快速丢失引起骨质疏松症,一般发生于妇女绝经后,510,年内,老年性,骨质疏松症（,II,型）,主要影响的骨骼是脊椎骨和髋骨,一般指老人,70,岁后发生的骨质疏松,特发性,骨质疏松（包括青少年型）,病因尚不明,主要发生在青少年,继发性,骨质疏松症分类,某些疾病或药物,骨代谢异常,骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,10,分类分型病因 / 特征好发人群原绝经期后骨质疏松症（ I型）,常见继发性骨质疏松症病因,1,内分泌代谢疾病,甲状腺功能亢进症,、,库欣综合症,Cushing syndrome,、甲旁状腺功能亢进症、,性腺功能减退症,、垂体泌乳素瘤、,1,型和部分,2,型糖尿病,、腺垂体功能减退症,2,结缔组织疾病,系统性红斑狼疮,、,类风湿性关节炎,、混合性结缔组织病、皮肌炎、干燥综合症,3,胃肠、营养性疾病,胃肠大部切除后、慢性胰腺疾病、,长期静脉营养支持治疗,、营养不良症、,慢性肝脏疾患,、吸收不良综合症,4,血液系统,白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、代谢病、骨髓增生异常综合症,5,神经肌肉系统,各种原因所致的偏瘫,、,截瘫,、,运动功能障碍,、肌营养不良症、僵人综合症和肌强直综合症等,6,药物及毒物,糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素,7,其它,肿瘤 等,有上述疾病，骨质疏松危险性应给予药物治疗,11,常见继发性骨质疏松症病因1内分泌代谢疾病甲状腺功能亢进症、库,课程索引,骨质疏松概念,原发性与继发性骨质疏松,骨质疏松症的筛查与诊断,综合防治,12,课程索引骨质疏松概念12,病例分析（,1,）,13,病例分析（1）13,这一天您值班， 社区门诊来了这样一位患者,女性，,73,岁，因急性下背部疼痛就诊,60,岁,Colles,骨折,BMI,（身体质量指数）：,18,X,线相：新发椎体骨折,退休前从事财务工作，活动少,平素喜肉食，基本不喝牛奶,吸烟,30,年，,10,支,/,天,44,岁停经未做,HRT,（激素替代治疗）,母亲,70,岁髋部骨折,14,这一天您值班， 社区门诊来了这样一位患者女,诊疗思路,1,、问病史、完善检查，资料汇总,2,、评价危险因素,5,、诊断、鉴别诊断及治疗,4,、有指征需进一步检查则转诊,6,、在社区的治疗,7,、健康宣教,3,、分析症状、并发症,是,否,15,诊疗思路1、问病史、完善检查，资料汇总2、评价危险因素5、诊,分析病情，您发现了,骨质疏松,的线索,原发性,骨质疏松,基本信息,绝经后女性,高危因素,既往史,60,岁时,Colles,骨折,辅助检查,生活起居,家族史,客观依据,现病史,查体,急性下背部疼痛,X,线示：新发椎体骨折,退休前从事财务工作，活动少,平素喜肉食,基本不喝牛奶,母亲,70,岁髋部骨折,44,岁停经未做,HRT,（激素替代治疗）,吸烟,30,年，,10,支,/,天,形体改变驼背等,？,16,分析病情，您发现了骨质疏松的线索 原发性基本信息,正常骨,骨质疏松症,Bone loss,初步印象：严重骨质疏松症,Imp,17,正常骨骨质疏松症Bone loss初步印象：严重骨质疏松症I,分析造成骨质疏松的危险因素,不可控因素,人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）,本病例,+,老龄,+,女性绝经,+,母系家族史,+,可控制因素,低体重,+,性激素低下,+,吸烟,+,过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等,-,体力活动缺乏,+,饮食中钙和（或）维生素,D,缺乏（光照少或摄入少）,+,有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,+,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,18,分析造成骨质疏松的危险因素不可控因素人种（白种人和黄种人患骨,分析骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄,女性,亚洲或白人,低,骨密度,高骨转换,骨折家族史,前次骨折史,绝经早,性腺功能低下,长期糖皮质激素,影响骨代谢疾病,低体重,视力受限,神经肌肉障碍,跌倒,吸烟,过量饮酒,饮料、咖啡,长期缺乏,运动,低钙摄入,维生素,D,缺乏,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,19,分析骨质疏松性骨折临床危险因素老龄绝经早吸烟原发性骨质疏松症,这个患者具有骨质疏松症典型临床表现,疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。,脊柱变形：严重者可有身高缩短、驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。,发生脆性骨折（转下一页）,但许多骨质疏松患者早期常无明显自觉症状,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,20,这个患者具有骨质疏松症典型临床表现疼痛：患者可有腰背酸痛或,脆性骨折对诊断骨质疏松症的意义,骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）。是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,骨质疏松骨强度下降,轻微外伤或日常活动,骨折,老年人病残率、死亡率大大增加,正常骨,危险,因素,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,21,脆性骨折对诊断骨质疏松症的意义 骨质疏松症,79.8 %,20.2 %,骨质疏松症患者发生骨折的机率,骨质疏松性骨折的特点及诊疗进展,，,北京医院 ，黄公怡,22,79.8 %20.2 %骨质疏松症患者发生骨折的机率骨质疏松,Adapted from Hui SL et al. J Clin Invest. 1988;81:1804-1809.,知识链接：骨折危险性随增龄和骨量减少而增加,骨折危险性 (每,1000,人年),年龄 (岁),50,60,70,80,160,140,120,100,80,60,40,20,0,骨量(,g/cm,2,),-1.0,),骨量减少,：骨密度介于,-2.5,-1.0SD,之间,(-2.5,T-score,-1.0,),骨质疏松,：骨密度,-2.5SD,(T-score2.5),严重的骨质疏松,：骨密度,-2.5SD,合并脆性骨折,受检者骨密度,-,青年人峰值骨密度均值,青年人骨峰值测量的标准差,T-score,=,骨质疏松症的诊断标准（,WHO,）,27,Kanis JA et al, J Bone Miner R,骨质疏松诊断标准示意图,-,4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T,评分,骨质疏松症,正常骨量,低骨量,(,骨量减少,),1.Nelson HD et al. Ann Intern Med 2002;137:529-541,2.,朱国英等,.,中华实用医学,2002,；,4,（,17,）：,1-4,世界卫生组织（,WHO,）工作组：骨质疏松的诊断标准以骨量值,(Bone Mineral Density),与同性别健康峰值骨量（脊椎骨、髋骨和腕骨）相比较，低于峰值骨量,2.5SD,或更多,近年来，国内专家提出低于,2.0SD,作为国人骨质疏松症的骨量诊断标准,28,骨质疏松诊断标准示意图-4.0 -3.5,骨质疏松的其它筛查方法,1.,定量超声测定法,(QUS),：,对骨质疏松的诊断有参考价值，在预测骨折风险性时有类似于,DXA,的效果。目前尚无统一的诊断标准。,2.,X,线摄片法,：,观察骨组织的形态结构是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。,29,骨质疏松的其它筛查方法1.定量超声测定法(QUS)：对骨质疏,本例骨质疏松症的诊断流程分析,骨痛,脆性骨折,身材变化,无症状,骨量测定,骨量低下,骨量正常,其他骨病,遗传性成骨不全等,骨软化佝偻病,骨质疏松,原发性,继发性,疾病,药物,其他,绝经后,老年性,特发性,需转诊到有条件的医院检查,30,本例骨质疏松症的诊断流程分析骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测,病例分析（,2,）,31,病例分析（2）31,病例介绍,高，女，74岁,主诉：反复腰背痛8年，加重1周,8年前提重物后突发腰背疼痛诊为L2压缩性骨折。,1周前再次出现明显腰背痛，以胸腰段为著，外院X片示T6、T7、L2压缩性骨折。,患型糖尿病15年，服药治疗。,年轻时身高158cm，近6年驼背明显，身高缩短为150cm。体重45kg，BMI：18.02。,接下一页,32,病例介绍高，女，74岁接下一页32,病例介绍,从事文员工作，活动少、日照极少,平素喜肉食，基本不喝牛奶，近,3,年,1,袋,/,天,吸烟,30,年，,10,支,/,天，不饮酒,月经婚育史：,15,岁初潮，,7-8,天,/25,天，,45,岁绝经。适龄婚育。,G5P3,，均母乳喂养半年,家族史：母亲,86,岁时非暴力股骨颈骨折,33,病例介绍从事文员工作，活动少、日照极少33,初步印象：继发性骨质疏松症,Imp,原发病：,型糖尿病,继发性骨质疏松症,脆性骨折,34,初步印象：继发性骨质疏松症Imp原发病： 型糖尿病34,病例分析（,3,）,35,病例分析（3）35,病例介绍,女性，,52,岁，背部酸痛,2,年余，伴多尿，口渴，双下肢无力,5,年前曾发现肾结石，碎石治疗。身高无明显变矮。停经,3,年。,转诊到上级医院，测得,DEXA BMD L2-4 T-score,：,-2.8,Z-score,：,-2.2,血液：,Ca 3.2 mmol/L,P 0.84 mmol/L,ALP 340 U/L,24,小时尿,Ca,：,10.4 mmol,血,PTH,：,256 pg/ml (-72 pg/L),在社区可获得的资料,36,病例介绍女性，52岁，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无,骨质疏松症的诊断流程,骨痛,脆性骨折,身材变化,无症状,骨量测定,骨量低下,骨量正常,其他骨病,遗传性成骨不全等,骨软化佝偻病,骨质疏松,原发性,继发性,甲旁亢,诊断：甲旁亢继发骨质疏松,37,骨质疏松症的诊断流程骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测定骨量低,课程索引,骨质疏松概念,原发性与继发性骨质疏松,骨质疏松症的筛查与诊断,综合防治,38,课程索引骨质疏松概念38,判断是否需要治疗？,50,岁后,骨折,骨折危险因素,BMD,处理,目的,正常,基础措施,初级预防,-2.5 T,-1,药物治疗,预防骨质疏松,T,-2.5,药物治疗,预防首次骨折,无论是否测,BMD,药物治疗,预防再次骨折,CSOBMR,指南，,2006,此患者需要治疗,39,判断是否需要治疗？50岁后骨折危险因素BMD处理目的正常,如何选择适当的治疗,治疗的有效性,风险和副反应,额外受益（骨以外的益处）,患者的意愿和需求,延缓骨骼衰老,预防发生骨折,医生考虑,治疗目标,40,如何选择适当的治疗 医生考虑治疗目标4,所有病人,治疗导致骨质疏松的某种疾病,摄入足够量的,钙（,1000,毫克,/,天）,维生素,D,（,400-800IU/,天）,蛋白质,有规律的负重活动,骨质疏松病人,采取措施，降低跌倒的危险性（避免催眠药、挪开障碍物，改善照明）,国际骨质疏松委员会,推荐的治疗方案一般措施,41,所有病人国际骨质疏松委员会41,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施,调整生活方式,均衡膳食、户外运动,骨健康基本补充剂,钙剂、维生素,D,药,物,治,疗,抗骨吸收药物,双膦酸盐类,降钙素类,选择性雌激素受体调节剂,雌激素类,促进骨形成药物,甲状旁腺激素,其它药物,活性维生素,D,中药,植物雌激素,CSOBMR,指南，,2006,社区重点,转诊酌情治疗,42,骨质疏松症的预防和治疗策略基础措施调整生活方式均衡膳食、户外,一、调整生活方式,43,一、调整生活方式43,指导患者调整生活方式包括：,（,防治骨质疏松症的“基础措施”）,富含钙、低盐和适当蛋白质的均衡膳食。,注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。,避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。,采取防止跌倒的各种措施。,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,44,指导患者调整生活方式包括： （ 防治骨质疏松症的,1,、均衡膳食,富含钙、低盐和适当蛋白质,1997,年中国居民膳食指南,的核心是平衡膳食与合理营养达到促进健康的目的，也就是在现代生活中提倡均衡营养的概念。包括：,食物多样、谷类为主,多吃蔬菜、水果和薯类,常吃奶类、豆类或其制品,经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油,食量与体力活动要平衡，保持适宜体重,吃清淡少盐的膳食,如饮酒应限量,吃清洁卫生、不变质的食物 。,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,45,1、均衡膳食富含钙、低盐和适当蛋白质,膳食宝塔,1997,年中国居民膳食指南,46,膳食宝塔1997年中国居民膳食指南46,2,、注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗,体育锻炼,强健肌肉，增加平衡感,防止跌倒,对骨骼良性刺激,骨骼健康,营养与骨质疏松症，中国疾病预防控制中心营养与食品安全所， 何丽,推荐运动量,（每天有效运动）,儿童青少年1个小时,成年人日均,30,分钟,有效运动：推荐中等运动强度，通常通过心率测定来控制：,20,39,岁，,125,135,次,/,分；,40,49,岁，,115,130,次,/,分；,50,59,岁，,110,125,次,/,分；,60,岁以上，,110,120,次,/,分。,47,2、注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗体育锻,3,、,避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等,慎用,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,48,3、避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等慎用原发性骨质疏,4,、,采取防止跌倒的各种措施,如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施。,避免催眠药 改善照明 挪开障碍物,原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）,2006,49,4、采取防止跌倒的各种措施 如注意是否有增加跌倒,二、骨健康基本补充： 钙剂和维生素,D,50,二、骨健康基本补充： 钙剂和维,中国居民的膳食钙摄入普遍不足,2002,年,中国居民膳食营养与健康状况,调查结果显示：,翟凤英,等,.,营养学报,. 2005;27(3):181-4.,我国城乡居民每日钙摄入量为,388.8mg,，,城市为,438.6mg,，,农村为,369.6mg,。,51,中国居民的膳食钙摄入普遍不足 2002年中国居民膳,1-3岁:,600毫克/天,4-10岁:,800 毫克/天,11-17岁:,1000毫克/天,18-50岁:,800 毫克/天,孕妇：, 早期800毫克/天, 中期1000毫克/天, 晚期1200毫克/天,乳母：1200毫克/天,50岁以上:,1000毫克/天,钙的推荐摄入量,2002年中国居民膳食营养与健康状况,52,1-3岁:4-10岁:11-17岁:18-50岁:孕妇：50,中国人钙摄入普遍不足,第三次中国膳食普查显示，中国人群每日钙摄入量远低于中国营养学会的钙适宜摄入量（,AI,）,葛可佑，,90,年代中国人群的膳食与营养状况,1992,年全国营养调查,1999,中国人群缺钙,600mg/,日左右,53,中国人钙摄入普遍不足第三次中国膳食普查显示，中国人群每日钙摄,补钙与骨质疏松,对,BMD,有益,可能预防脊椎骨折,用于基础补充治疗,用于配合其它治疗,对钙摄入较低人群效果更明显,54,补钙与骨质疏松对BMD有益可能预防脊椎骨折用于基础补充治疗用,维生素,D,与骨质疏松,对,BMD,有益,活性维生素,D,能预防椎体骨折,可能预防非椎体骨折,促进钙吸收,增强肌力和平衡功能，预防跌倒,55,维生素D与骨质疏松对BMD有益活性维生素D能预防椎体骨折可能,社区选择药物小诀窍,循证医学证据越多，越安全可靠！,56,社区选择药物小诀窍循证医学证据越多，越安全可靠！5,钙尔奇D循证医学证据最多的钙剂,（疗效有确凿证据的钙）,进行过广泛的临床验证的表明对预防骨质流失和骨质疏松性骨折的益处的钙剂仅有碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂等；,碳酸钙是国内外最早进行临床研究并证实有良好疗效的钙剂。,在国内，钙尔奇,D,在骨科、老年科、妇产科、内分泌科等多个科室开展了临床试验，发表论文近,30,篇，证实了钙尔奇,D,的疗效。,57,钙尔奇D循证医学证据最多的钙剂,选择钙剂的原则(金标准),元素钙含量高：碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中分别含钙量为,40%,、,27%,、,21%,、,13%,和,9%,。,含有适量维生素,D,，利于肠钙吸收。,钙源好，重金属,(,铅、汞等,),含量低，符合国家标准，安全可靠。,经临床验证的考核，证明效果确实；目前碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。,价廉，性价比高。,钙尔奇,D,完全复合金标准,58,选择钙剂的原则(金标准) 元素钙含量高：碳酸钙、氯化钙、柠檬,病例分析,(1),这个患者怎么补钙？,绝经后妇女的推荐量：,1000,1200mg,/,日（元素钙）,根据,骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为,1000mg,。我国老年人平均每日从饮食中获钙约,400mg,，故平均每日应补充的元素钙量为,500mg600mg,。,59,病例分析(1)这个患者怎么补钙？绝经后妇女的推荐量：根据骨,患者对补钙有顾虑， 问了,3,个问题 第一个问题,患者：补钙会得,结石,病吗？,医生：钙量摄入高者，其肾结石发生减少。,其机制是膳食中钙量多和肠道草酸结合成草酸钙，不被吸收由粪便排出，这样尿中草酸含量低，形成肾结石的机会就减少。因而服用治疗剂量的钙剂是安全的。,参考文献：,Curhan GC,，,Willett WC,，,Rimm EB,，,et al,A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones,N Engl J Med,，,1993,，,328,：,833-838,60,患者对补钙有顾虑， 问了3个问题,患者：我年纪大了，容易,便秘,，可以补钙么？,医生：便秘可能因素很多，饮食结构不合理、活动量过少、服用钙剂等都有可能引起便秘。但 缺钙的危害性远远比便秘要大,特别是老年人对钙的需求更高。,建议老年人补钙同时，多吃富含纤维的蔬菜、多喝水可以缓解便秘。,第二个问题,61,患者：我年纪大了，容易便秘，可以补钙么？第二个问题61,第三个问题,患者：我有,糖尿病,，补钙选什么药？,医生：无糖配方（例如：钙尔奇,D600,）适用于各种人群。,患者：我老伴没有糖尿病，有,口味好,些的钙让他吃么？,医生：对于没有糖尿病的患者，如果希望钙剂口味好，可以选含糖的钙（例如：钙尔奇,D300,）。,62,第三个问题患者：我有糖尿病，补钙选什么药？62,三、骨质疏松药物治疗,63,三、骨质疏松药物治疗63,骨形成刺激剂,氟,PTH,多种作用,合成类固醇,维生素,D,及其衍生物,依普拉封,噻嗪类利尿剂,骨转换抑制剂,钙剂,HRT(,雌激素补充疗法,),ERT,（子宫切除妇女）,雌激素衍生物和,SERMS,降钙素,二磷酸盐,Kanis et al, Osteoporosis Int, 1997, 7:390,骨质疏松的防治药物,64,骨形成刺激剂骨转换抑制剂Kanis et al, Osteo,骨质疏松性骨折的药物治疗,钙和维生素,D,局部用药,（骨折时）,双磷酸盐制剂,雌激素,PTH,（,1,34,）,生长激素，前列腺素,EP4,受体激动剂，放大,HA,骨传导作用。,Alendronate, Incadronate, Ibandronate,具有增加骨和植入物接触面积，增高周围骨,BMD,的作用。,改善植入物的骨整合。,促进骨小梁与植入物的骨整合。,是骨质疏松的基础治疗药物。,骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南,65,骨质疏松性骨折的药物治疗钙和维生素D局部用药双磷酸盐制剂雌激,