常见继发性高血压的培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见继发性高血压的,*,常见继发性高血压的,顽固性高血压的定义,全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包含利尿剂)的降压药物,血压仍140/90mmHg。,临床特点：,顽固性高血压中以原发性高血压为主，,继发性高血压大多表现为顽固性高血压。,2,常见继发性高血压的,顽固性高血压的判断标准,至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药；,连用一种与肾功能水平匹配的利尿剂；,诊室血压明显高于目标血压；,经过至少3-6月的随访。,3,常见继发性高血压的,顽固性高血压的原因分析,医生：药物剂量不足，使用不合理，随访 不及时。,患者：依从性差，不遵医嘱，服药方法不正确，出现不良反应就医不及时等,“单纯性诊所高血压”,4,常见继发性高血压的,评价血压水平的方法,诊所偶测血压：临床诊断高血压和分级标准,自测血压：诊所血压的重要补充,动态血压：敏感、客观反映血压水平,血压变异,血压昼夜节律,与靶器官损害、预后关系密切,5,常见继发性高血压的,动态血压监测的临床指征,诊所血压有明显较大波动的患者,怀疑是单纯性诊所高血压患者（白大衣性高血压）,有低血压发作症状患者,顽固性高血压患者,降压药的疗效评价,6,常见继发性高血压的,动态血压监测,正常参考值：24H130/80mmHg,白昼135/85mmHg,夜间125/75,夜间白昼1015%,7,常见继发性高血压的,顽固性高血压常见原因(1),继发性高血压,不坚持治疗,药物的相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等）,利尿剂使用不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重,存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗,非药物治疗未得到强化,8,常见继发性高血压的,顽固性高血压常见原因(2),假性拮抗,“,白大衣高血压,”,或诊室血压升高,老年患者的“假性高血压”,肥胖粗臂个体使用小袖带测量血压,拮抗性高血压药物的应用：,利福平、吲朵美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等,9,常见继发性高血压的,顽固性高血压的治疗,强化非药物治疗：,减轻体重，BMI24,合理膳食,限制钠盐 每天每人6g,减少脂肪 占总热量的30%以下,增加蔬菜、水果和鲜奶,控制饮酒 每天酒精量20g,增加体力活动和运动,保持心理平衡,戒烟,10,常见继发性高血压的,顽固性高血压的药物治疗,利尿剂：必选！足量，除非有禁忌症,钙拮抗剂：洛活喜、拜新同、安内真、伲福 达 等,ACEI：培哚普利、贝那普利、卡托普利等,ARB：厄贝沙坦、替米沙坦等,阻滞剂：比索洛尔等,阻滞剂：派唑嗪等,11,常见继发性高血压的,继发性高血压的分类,肾性高血压,内分泌性高血压,神经源性高血压,精神因素,机械性血流障碍,外源性,妊娠高血压综合征,睡眠呼吸暂停综合征,其他,12,常见继发性高血压的,肾性高血压,肾实质性高血压,肾血管性高血压,肾外伤,13,常见继发性高血压的,一.肾实质性高血压,(一)肾小球疾病:,急性/急进性肾小球肾炎:,急性肾炎综合征-血尿,蛋白尿,高血压,下肢水肿,氮质血症等;,慢性肾小球肾炎:,肾炎综合征/肾病综合征:血尿,蛋白尿,高血压,肾功能不全,14,常见继发性高血压的,高血压肾小动脉硬化与慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别,高血压肾小动脉硬化 慢性肾小球肾炎继发高血压,高血压家族史 有 无,肾炎既往史 有 无,年龄(岁)40-60 20-30,高血压与尿异常先后关系 高血压在先 尿异常在先,水肿 少 常见,尿异常表现 轻度蛋白尿(+-+)3g/24hr,有形成分少 细胞,管型常见,肾功能与眼底病变关系 眼底病变重,肾功能较好 眼底病变轻,肾功能较差,左室肥厚 多见 少见,肾性贫血 相对轻 氮质血症Hb60-90g/L,尿毒症60g/L,血尿酸容易升高，肾功能不全更高肾功能不全升高与Cr及NUN平行,合并心脑血管并发症 可能有少见,病情进展慢 较快,预后进入尿毒症前多数死于心脑血管合并症 多数尿毒症,15,常见继发性高血压的,（二）间质性肾炎,高血压的发生率占，较常见慢性肾盂肾炎继发高血压。,（三）多囊肾：有明确的家族史，双肾多发性囊肿，常合并肝胰腺囊肿，二尖瓣脱垂。,（四）单纯性肾囊肿直径cm,（五）肾积水：肿瘤，结石，炎症，结核等。,16,常见继发性高血压的,二肾血管性高血压,（,一）肾动脉狭窄,定义：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支大于或等于.,临床特点,前出现高血压，无家族史特别是青年女性或岁以上舒张压高于mmHg,或恶性高血压；,原有高血压突然恶化；,一般降压药疗效不佳原用药物能控制的高血压现无效；,上腹部或背部发现高调粗糙收缩期或双期杂音；,影象学检查提示一侧肾脏缩小,17,常见继发性高血压的,诊断,核素检查：肾动态显像,超声检查：无创，易行，可重复，经济等优点，尤其要注意比较两肾的长径，相差.5cm提示肾动脉狭窄可能，敏感性,CTA和MRA：准确性高,金标准：肾动脉造影,18,常见继发性高血压的,19,常见继发性高血压的,（二）大动脉炎,年美国风湿学会诊断标准（符合三项确诊）：,发病年龄岁;,肢体间歇性跛行;,肱动脉搏动减弱;,双侧上肢收缩压相差mmHg;,锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音；,动脉造影异常。,20,常见继发性高血压的,内分泌性高血压,甲状腺疾病：甲亢、甲减,甲状旁腺疾病：甲旁亢,肾上腺疾病：,原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生异常综合征、糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进、肾上腺转移癌,垂体疾病：肢端肥大症,22,常见继发性高血压的,原发性醛固酮增多症,(一)发病率：0.5-2%，增加到10-20%,(二)病因分类：,1.肾上腺皮质醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，单一腺瘤，左侧多见，直径小于2cm;,2.肾上腺皮质球状带增生(特发性醛固酮增多症IHA),3.糖皮质类固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1%,4.肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌占1%,23,常见继发性高血压的,5.异位醛固酮分泌腺瘤或碍,6.原发性肾上腺增生症(PAH),7.对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤,8.家族性醛固酮增多症,24,常见继发性高血压的,(三)诊断,临床表现:,高血压,病程长,中等度高血压;高尿钾和低血钾,口渴,多尿,夜尿增多等,诊断要点：,醛固酮（PAC)增多，肾素(PRA)受抑制，羟类固酮（OHCS)正常，低血钾。,25,常见继发性高血压的,(四)鉴别诊断,鉴别要点,原发性醛固酮增多症,低肾素型高血压病,肾动脉狭窄,Liddle综合征,家族史,无,有,无,有,高血压,有,有,有,有,低血钾,有,无,有,有,醛固酮,增高,正常,正常,降低,肾素,降低,降低,升高,降低,影象学检查（CT,MRI),阳性,阴性,阳性,阴性,26,常见继发性高血压的,(五)治疗,药物治疗,:,螺内酯,:200-300mg/,天,术前,6-8,周,;,阿米洛利,:20-40mg/,天,术前,6-8,周,;,降压药,:CCB,ACEI,手术治疗,27,常见继发性高血压的,嗜铬细胞瘤,1.,诊断要点：,三联征：心悸，头疼，出汗，有儿茶酚胺及其代谢物增多的实验室证据，B超及CT/MRI的定位诊断。但要特别注意异位嗜铬细胞瘤.,2.处理要点:,药物治疗:,受体阻滞剂-派唑嗪,乌拉地尔,酚妥拉 明;受体阻滞剂:心得安,倍他乐克等,手术治疗:,28,常见继发性高血压的,29,常见继发性高血压的,库欣综合征,诊断要点：,临床表现：向心性肥胖，水牛背，宽大紫纹，多毛，肌肉萎缩，高血压，低钾性碱中毒，糖耐量低减，闭经和性功能障碍等。,实验室证据：ACTH增加，尿游离皮质醇(UFC)及OHCS增加等。,肿瘤定位诊断：碟鞍肿瘤，肾上腺肿瘤。,30,常见继发性高血压的,其他内分泌性高血压,甲状腺疾病引起的高血压:甲亢,甲减,甲状旁腺疾病,垂体病变,31,常见继发性高血压的,四睡眠呼吸暂停综合征,定义：小时睡眠，呼吸暂停次，每次秒，同时伴有血氧饱和度下降,分型：中枢性，阻塞性，混合性三型,继发性高血压发病率：,处理要点:,内科治疗:(1)非药物治疗:减重,戒烟酒,侧卧睡眠,原发病治疗,32,常见继发性高血压的,(2)药物治疗:首选ACEI,(3)无创持续正压通气治疗 (CPAP),外科治疗:成形手术,33,常见继发性高血压的,五.机械梗阻性高血压,先天性血管畸形-主动脉缩窄,发病率:占先心的5-8%,病理类型:导管前型(婴儿型)和导管后型(成人型),临床表现:,症状-有供血不足的表现:头晕,头痛,无力,下肢跛行等,体征-上肢体血压高于下肢体血压,杂音,影像学-超声心动图,CTA,MRA,心导管及造影可确诊,34,常见继发性高血压的,继发性高血压的诊断线索,病史：家族史，发现血压增高的时间、类型（持续或阵发），夜尿增多及周期性麻痹史，心悸、出汗和头痛三联征，贫血、浮肿及尿路刺激征，吸烟和饮酒，睡眠情况（打呼噜）女性患者避孕药的使用情况，孕期血压等,详细的体格检查：包括四肢血压、立卧位血压、动态血压，体型、体重、腹围，皮肤及毛发，心脏和腹部血管杂音等,35,常见继发性高血压的,实验室检查,常规化验：三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、,ECG,、,UCG,、,PWV,、,ABI,ABPM,多导睡眠图等,特殊检查：肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、,ACTH,、,皮质醇等,影像学检查：,B,超，,CT,、,MRI,36,常见继发性高血压的,