输血相关急性肺损伤课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,18/11/24,#,Transfusion-related acute lung injury(TRALI),输血相关急性肺损伤,Transfusion-related acute lung,Case Report,-,TRALI in the perioperative periodJ.2014:239-43,34,岁女性,前置胎盘,1,4,年前于全麻下行剖宫产术，平安度过围手术期,既往无心，肺相关疾病及并发症,Hb:93g/L,血型：,O+,，并输注了,2u,浓缩红细胞,凝血功能正常,三天后，因前置胎盘行,剖宫产术,Case Report-TRALI in the peri,术中,HR:98bpm,BP:120/80mmHg,SpO,2,:99%,蛛网膜下腔阻滞,：,12mg,0.5%,布比卡因，,25g,芬太尼,手术开始,5min,后，胎儿娩出,术中发现,胎盘植入,，,行全子宫切除术,持续出血，约,1100ml,，血流动力学不稳定，,故行插管和机械通气,麻醉诱导,：,3min,预吸氧，,0.3mg/kg,依托咪酯，,0.9mg/kg,罗库溴铵,血压维持：,0.5ug/kg/min,去甲肾上腺素,麻醉维持,：七氟烷，芬太尼，罗库溴铵,失血量：,2000ml,，尿量：,200ml,入量：,1000ml,晶体液，,4u,浓缩红细胞和,4u,新鲜冰冻血浆,术中HR:98bpm,BP:120/80mmHg,SpO2:,术后,转入,ICU,，机械通气，,0.1mg/kg/h,咪达唑仑，,1g/kg/h,芬太尼对症治疗,血压维持：,0.1g/kg/min,去甲肾上腺素,尿量：,2ml/kg/h,输血结束后,3h,，,HR:130bpm,T:40.6,摄氏度伴大汗，并产生泡沫样液体分泌物,听诊：弥漫性水泡音，,SpO,2,:60%,X,线胸片示：双肺浸润影,动脉血气：,pH7.23,PaCO,2,:38mmHg,PaO,2,:51mmHg,SaO,2,:85%,PEEP:10-15mmHg,CVP:5cmH2O,排除了液体超负荷,UCG:,心脏瓣膜功能正常，射血分数,65%,低氧血症加重,，,患者进展为,多器官衰竭,，术后第二天,死亡,术后转入ICU，机械通气，0.1mg/kg/h咪达唑仑，1,死因,过敏反应，中毒性休克,缺乏支气管痉挛，皮疹，寻麻疹等表现,吸入性肺炎,因快速麻醉诱导，气管插管后，无胃内容物反流误吸,急性溶血性输血反应,缺少血红蛋白尿和血红蛋白水平的下降,输血相关急性肺损伤,死因过敏反应，中毒性休克缺乏支气管痉挛，皮疹，寻麻疹等表现吸,背景知识,1,983,年,popovsky,首次提出了,TRALI(,输血相关急性肺损伤,）的概念，在此之前，人们归之为肺高敏反应，非心源性肺水肿，肺白细胞凝集素反应,所有异体血制品,均可能导致,TRALI,，包括全血，浓缩红细胞，浓缩血小板，新鲜冰冻血浆，粒细胞，异体骨髓，丙种球蛋白,背景知识1983年popovsky首次提出了TRALI(输血,背景知识,急性肺损伤（,ALI),急性起病，,PaO,2,/FiO2300mmHg,，,X,线胸片示双肺浸润影,肺动脉楔压（,PAWP,）,18mmHg,或无左房压升高的证据,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS),ALI,最严重的形式，,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,输血相关性急性肺损伤,(TRALI),是临床输血并发的,ARDS,常因不被重视和误诊而被低估，从而导致治疗不当。,背景知识急性肺损伤（ALI)急性起病，PaO2/FiO23,流行病学,FDA,（,2004-2011,）：,TRALT,死亡人数占输血相关死亡人数的,30-65%,，是输血相关死亡的首要原因,占英国严重输血不良反应报告总数的,第四位和死因第二位,成年人多见,每,100,名受血者,TRALT,的发生风险为,0.16%,死亡率：,6-12%,-,-FDA.Fatalitles reported to FDA following blood collection and,transfusion:annual summary for fiscal year 2011.2012-05-08.,流行病学FDA（2004-2011）：TRALT死亡人数占输,概念,2005,美国心肺血液研究所（,NHLBI,）,1,),PaO,2,/FiO,2,300mmHg,或,SaO,2,90%,（无论是否使用,PEEP,）,2,）正位,X,线胸片呈双肺浸润,3,）肺动脉楔压,18mmHg,，或无左房压增高的临床证据,4,）症状发生在输注血液成分期间或之后的,6h,内,符合上述前,3,条者,ALI,，符合,4,项者为,TRALI,概念2005美国心肺血液研究所（NHLBI）1)PaO2/,病因,可诱发,TRALI,全血,FFP,（新鲜冰冻血浆）,红细胞,血小板,粒细胞,冷沉淀,免疫球蛋白,不诱发,TRALI,清蛋白,洗涤红细胞,病因可诱发TRALI全血FFP（新鲜冰冻血浆）红细胞血小板粒,危险因素,与,TRALI,密切相关：,恶性血液病,近期接受化疗,心肺转流治疗,手术，感染创伤,大量输血,心源性疾病,经产妇血源,，,近亲血源,血制品储存时间,与是否发生,TRALI,无关,：,患者年龄,性别,血型,既往输血,次数,既往发生输血反应次数，,类型,危险因素与TRALI密切相关：与是否发生TRALI无关：,发病机制,免疫性,TRALI,由,粒细胞结合同种抗体,引起,主要发生于输用新鲜冰冻血浆（,FFP,）和血小板,发生率很低,病情严重常需要机械换气,死亡率较高,非免疫性,TRALI,由,中性粒细胞启动生物活性物质,引起,主要发生于输用血小板和浓缩红细胞,死亡率低,发病机制免疫性TRALI由粒细胞结合同种抗体引起主要发生于输,发病机制,抗原抗体反应学说（,免疫性,TRALI,）,抗体（供者）,活化的中性粒细胞上的特异性抗原（受者）,激活补体及中性粒细胞,释放蛋白酶，氧自由基和酸性脂质,肺血管内皮损伤，肺毛细血管通透性增加,肺水肿,ARDS,发病机制抗原抗体反应学说（免疫性TRALI）抗体（供者）活化,发病机制,活化中性粒细胞释放生物活性物质,生物活性脂质学说,血小板学说,二次打击学说,肺血管内皮细胞损伤，通透性增大,肺水肿，,ARDS,非免疫性,TRALI,发病机制活化中性粒细胞释放生物活性物质生物活性脂质学说血小板,临床表现,发热,，寒战,呼吸急促至呼吸困难,血压下降,，甚至对补液无反应，,血压与反应的严重程度相关,心动过速,组织缺氧，,SaO,2,90%,PEEP,增加,10cmH,2,O.),肾上腺皮质激素,：无明确作用，并且有潜在并发症,利尿剂：,多数患者是正常血容量或低血容量，,利尿剂是禁忌症,，因为液体平衡紊乱是,TRALI,的风险因素，必要时进行有创血流动力学监测以指导液体管理,。,抗组胺药,肺泡表面活性剂：作用仍不清楚，需要在临床上进一步评价,治疗轻型病例：常规给氧等支持治疗即可,预后,约,80%,TRALT,患者在,48,96,h,改善，约,20%,患者需要连续的通气支持，少数患者的低氧血症，肺侵润可持续,7d,TRALT,患者,死亡率,：,5-21%,1,，,2,健康调查评估显示，,TRALT,不会影响出院后,1,年的生活质量,3,生活中不会因,TRALT,使肺发生明显纤维化或实质损伤，,永久的肺损伤非常罕见,4,预后约80%TRALT患者在4896h改善，约20%患者需,总结,不要把血浆作为扩容剂或营养补充来使用,，仅可用于凝血因子缺乏所致的微血管出血,应加强输血，献血的管理,，在危重病人和心脏大血管手术中，输血更应慎重，以免因,TRALI,增加死亡率,国内对,TRALI,的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注，故临床,误诊,，,漏诊,较多,TRALI,应以,预防,为主，已发病例应支持治疗,总结不要把血浆作为扩容剂或营养补充来使用，仅可用于凝血因子缺,输血相关急性肺损伤课件,