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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Department of,Gastroenterology,Taizhou,Peoples Hospital,SAP,并发,ACS,的诊治进展,Progress in the diagnosis and treatment of SAP complicated with ACS,Department of,Gastroenterology,Taizhou,Peoples Hospital,ACS,定义,腹腔内高压症（,Intra abdominal hypertension IAH,）,当,IAH,合并心、肺、肾、胃肠等功能障碍或衰竭时,Abdominal compartment,syndrome.ACS,1984.kron,ACS,病死率,50%-75%,，病情复杂，凶险，处理棘手。,对,ACS,发病机制、临床特点的认识有待提高,SAP,并发,SIRS,、,ACS,、,MODS,时常被延误诊断和治疗,对,ACS,预防,、诊断与治疗有待规范,I,II,III,临床现状,ACS,发病机制,正常人腹内压（,Intra abdominal,pressure.IAP,）,5-7mmHg,12mmHg,时引发,IAH,（,20cmH,2,O),20mmHg,时引发,ACS,（,25cmH,2,O,）,SAP,时,IAH,发病率大约,40%,ACS,发病率大约,10%,2007.Leppaniemi,ACS,发生机制,1,SAP,时毛细血管通透性增高，炎性渗出增加,2,胰腺、胰周充血水肿,3,胰周积液,4,后腹膜水肿,5,腹腔积液，腹膜后积液,6,肠管水肿，肠内积液，积气,7,腹壁顺应性下降,8,腹腔内容增加,IAH,IAH,引发,1,脏器灌注量减少。器官功能障碍,如：胃肠低灌注，胰腺微循环障碍,胰腺坏死可能与,IAH,有关,IAH,引发,2,菌群易位，腹腔感染几率增加,胰腺坏死继发感染，胰腺脓肿,胰腺再次受打击，形成恶性循环效应,IAH,引发,3,膈肌抬高，肺活量减少，呼吸窘迫、加快,腹腔压力增高，压迫大血管，回心血量减少，心率增快，心搏出量减少,腹腔压力增高，肾灌注减少，肾小球滤过率下降到正常的,25%,，少尿，,ARF,ACS,分类,在,SAP,一周内发生,在,SAP,感染期发生,发生于,SAP,的中晚期,ACS,分类,早发型,迟发型,混合型,ACS,分类,混合型,早发型,ACS,分类,混合型,迟发型,早发型,ACS,分类,混合型,SAP,并发,ACS,的诊断（,2004,年,12,月）,World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,标准,IAH,：三次标准测压（间隔,4-6h,）,12mmHg,伴或不伴腹腔灌压（,APP=,平均动脉压,-,腹内压）,60mmHg,ACS,：三次标准测压（间隔,4-6h,）,20mmHg,伴或不伴,APP50mmHg,同时合并单个或多个器官功能衰竭,ACS,的诊断,ACS,=IAH+,器官功能衰竭,ACS,的病理生理改变易诱发,MODS,早期,ACS,可演变为,FAP,ACS,，,MODS,ACS,的分级,(Cheatham Intensive Care Med 2007,）,IAP 35mmHg,IAP 25-34mmHg,IAP 25-34mmHg,IAP 10-14mmHg,IV,级,III,级,II,级,I,级,ACS,的临床诊断,1.,弥漫性腹膜炎，腹胀，球腹征阳性,2.,心动过速，血压下降，同时,CVP,增加,3.,呼吸增快，气道峰压,85cmH,2,O,，出现难治性低氧血症和高碳酸血症,4.,对液体复苏及利尿剂无反应，少尿，无尿,5.IAP20mmHg,6.,开腹见肠管，大网膜，腹膜高度水肿，涌出腹腔,7.,强行关腹后再次出现心、肺功能不全,IAP,测定,1.,直接测压法：,腹腔插管或经腹腔镜检查置管连接传感器直接测压。,2.,简接测压法：,下腔静脉压测定（膈下下腔静脉段测压）,胃内测压（经胃管测压）,ICP,测压（经导尿管膀胱内测压），此为金标准。,ICP,测压法：排空膀胱，内置一根,Fley,管，注入,50- 100ml,生理盐水，与测压器连接，患者仰卧，以耻骨联合为,0,点，水柱高度即为腹内压。,腹腔灌注压（,abdominal perfusion pressure .APP,）,平均动脉压,(MAP)-,腹内压（,IAP),APP,50mmHg,可以停止液体复苏,APP,可作为独立指标评估,SAP,预后,ACS,诊断,腹部,CT,表现：,球腹征阳性（腹前直径,/,横径,0.8,）,小肠粘膜羽毛征、弹簧征、齿轮征,胃肠腔扩张、肠系膜肿胀、肠壁水肿、肠腔积液,胸膜腔积液、腹膜后积液,下腔静脉受压、肾脏受压或移位,ACS,的,CT,分型,型（腹腔型）：胃肠道严重扩张，腹腔大量渗液,腹膜前后径,/,腹腔前后径,0.5,型（腹膜后型）：腹膜后大量坏死组织液体积聚,腹膜前后径,/,腹腔前后径,0.8,型（混合型）：下腔静脉及肾静脉受压,两者兼有,ACS,的治疗原则,在治疗,SAP,原发病基础上，快速有效地采取措施，减轻或缓解腹腔高压，以保护和恢复重要脏器功能。,1.,进行,IAP,连续监测,2.,全身灌注和器官功能优化,3.,遵从合理的治疗方案,4.,及时外科减压,ACS,的治疗措施,1.ACS,的预防：对,SAP,应时刻预防,ACS,的发生，如避免不恰当的、过分的液体复苏。血浆,/,胶体或高渗盐溶液复苏可降低,IAP,2.,必须尽力阻止,IAH,演变为,ACS,，越早越好，体位的调整，胃肠减压，促进胃肠运动，中药，液体复苏，镇静镇痛，肌松药，血液透析，经皮穿刺置管引流,3.,开腹减压术，暂时性关腹，腹腔镜置管引流术。,ACS,的手术治疗,是目前争论和研究的重点，,WSACS,建议：,诊断,IAH,时可选择非手术治疗,诊断,ACS,时可考虑临时开腹减压，,使,IAP,20mmHg,，,APP60mmHg,ACS,的手术治疗,同时遵循两大原则：,1.,早期不作手术治疗。早期手术病死率高，易增加大出血与感染机会,2.,无菌坏死不作手术治疗。手术反而可能加重,SIRS,和,MODS,。早期,ACS,死亡病因不是感染，而是,MODS,ACS,的非手术治疗,级：胃肠减压，促胃肠运动，镇静镇痛。避免液体过度，第,3,天达到复水平衡，保持,APP60mmHg,级：小量肠内营养，灌肠，腹腔置管引流。正仰卧位，胶体，高渗液复苏。,级：终止肠内营养，结肠镜减压，血透。,级：外科减压。,Malbrain,.,Curr,Opin,Care,2004,Thank you for your attention,
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