ACS抗栓治疗讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,路漫漫其修远兮,吾将上下而求索,01 十月 2024,ACS抗栓治疗讲课,01 十月 2022ACS抗栓治疗讲课,血栓的构成,血栓的构成,ACS,血栓,ACS血栓,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素,A2,抑制剂,二磷酸腺苷,P2Y12,受体抑制剂,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林,：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物,噻氯匹定,：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应,氯吡格雷,：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效,普拉格雷,：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物,替格瑞洛,：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗,：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性,小分子类新型血小板糖蛋白,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，包括依替巴肽，,替罗非班,和拉米非班,蛋白酶激活受体,PAR-1,拮抗剂,Vorapaxar,：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险,西洛他唑,抗血小板药物种类及药理作用血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y1,2011-2012,年权威机构陆续更新,ACS,指南,2011-2012,ACS,指南更新,ACCF/AHA,ESC,中国,2011,年,UA/NSTEMI,指南,2011,年,UA/NSTEMI,指南,PCI,指南,CABG,指南,2012,年,UA/NSTEMI,指南,PCI,指南,2011-2012年权威机构陆续更新ACS指南2011-20,07,版指南之后新的大型抗血小板治疗研究发表,2007,年,11,月,NEJM,发表：,普拉格雷较氯吡格雷相比，显著降低缺血性事件率，但引发各种出血风险，包括大出血、致死性出血和颅内出血风险的升高，既往卒中,/TIA,史、体重,75,岁者无获益,2009,年,8,月,NEJM,发表：,替格瑞洛较氯吡格雷相比，显著降低缺血性事件率，总体大出血风险相当，但非,CABG,相关性出血风险明显升高，呼吸困难、室性心律失常和血肌酐、尿酸升高明显,2010,年,8,月,NEJM,和,Lancet,发表：,2x2,析因试验证明氯吡格雷加倍剂量与标准剂量组相比，显著降低,PCI,患者缺血性事件率、支架血栓形成率，不升高,TIMI,大出血、颅内出血和致死性出血风险，且加倍剂量氯吡格雷获益不受,ASA,剂量高低的交互影响,Wiviott SD et al NEJM 357:2001-2007.,Wallentin L et al.N ENGL J MED 2009;361:1045-1057,.,Mehta SR et al.N Engl J Med 2010;363:930-42.Mehta SR et al.,Mehta SR et al.Lancet 2010;376:1233-1243.,07版指南之后新的大型抗血小板治疗研究发表2007年11月,新证据促进抗血小板治疗更新,1,强调,DAPT,是,PCI,实施的重要保障,2,氯吡格雷保持,I,类推荐，,新药成为治疗选择,3,抗血小板药物的维持期治疗,新证据促进抗血小板治疗更新1强调DAPT是PCI实施的重要保,应用,DES,，应强调患者能耐受并依从至少,12,个月的,DAPT,已预知服用,DAPT,药物依从性差，尤其是伴多种全身和服用多种药物的患者,短时间内可能因需要接受外科手术而中断,DAPT,对,ASA,、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏,不建议应用,不建议应用,不建议应用,*DAPT,：双联抗血小板治疗,中华心血管病杂志，,2012,，,40,（,4,）：,1-7,J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79,2012,中国,PCI,指南,不能耐受,DAPT,，和不能遵循基于置入支架类型维持相应,DAPT,治疗的患者不应进行冠脉支架置入术（,IIIB,）。,2011,年,ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,DAPT,是,PCI,支架植入术重要保障,应用DES，应强调患者能耐受并依从至少12个月的DAPT已预,指南制定科学过程：多项、多类别研究证据的逐级评估,氯吡格雷：,9,项,/,全球,10,万,中国,5,万患者,替格瑞洛,:PLATO,在全球,1.8,万,中国,400,患者,1,普拉格雷,:TRITON TIMI38,在全球,1.3,万,2,氯吡格雷：,真实世界,ACS,临床路径研究系列（,CPACS,）,3,4,：,3,项,/3,万中国患者,Wallentin L et al.N ENGL J MED 2009;361:1045-1057,Wiviott SD et al NEJM 357:2001-2007,Bi YF,Gao RL,et al.Am Heart J 2009;157:509-516.e1,高润霖,.,我国急性冠状动脉综合征治疗的现状及存在问题,.,中华医学杂志,2009;89(36):2521-2522,指南制定科学过程：多项、多类别研究证据的逐级评估氯吡格雷,氯吡格雷：,高质量证据在多个指南保持,I,类推荐,中华心血管病杂志，,2012,，,40,（,4,）：,1-7,中华心血管病杂志，,2012,，,40,（,5,）：,353-367,J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79,Circulation.2011;123:e426-e579,European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,氯吡格雷证据来源,:,多项,RCT,研究,vs.,单项研究,氯吡格雷,:,CURE,PCI-CURE,CREDO,ALBION,CURRENT,CURRENT PCI,替格瑞洛,:PLATO,PLATO PCI,普拉格雷,:TRITON,择期,PCI,NSTE-ACS,STEMI,2012,年中国,PCI,指南,IA,IC,IC,2012,年中国,NSTE-ACS,诊断和治疗指南,IA,IA,2011,年,ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,IA,IC,IA,2011,年,ACCF/AHA UA/NSTEMI,指南,IA,IA,2011,年,ESC UA/NSTEMI,指南,IA,氯吡格雷：高质量证据在多个指南保持I类推荐中华心血管病杂志,PCI,时机不断前移，需尽早尽快实现血小板抑制,时光匆匆，脚步匆匆,PCI,实施时机前移,GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR,30d 7d 72h 448h 2.5h,高危病人早期,(48h)CABG/PCI,病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：,一个不安全期,(a period of troubled water),。,术前采用,LMWH,作抗凝治疗,NSTE-ACS,病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁,NSTE-ACS,极高危病人即刻,(2.5h),行,PCI,治疗,ISAR-COOL,证明，即刻介入,(2.5h),优于延迟介入,(86h),其主要终点,*,分别为,5.9%,和,11.6%(p=0.04),；,*,主要终点：,30,天大面积非致死性,MI,或全因死亡的复合终点,JAMA.2003;290(12):1593-9,PCI时机不断前移，需尽早尽快实现血小板抑制时光匆匆，脚步匆,高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用,并且更迅速抑制血小板聚集,103,名,NSTE ACS,患者随机接受,300,600 or 900 mg,氯吡格雷治疗,血小板聚集抑制率,(%),600mg,负荷剂量在服药,2,小时后即达到,300mg5,小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study.JACC 2006;48:931-8,5,m,mol/L ADP,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,*p0.05 vs 300 mg,300 mg,600 mg,900 mg,时间,(,小时,),*,*,*,*,*,*,高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用,并且更迅速抑制血,PCI,术前尽早氯吡格雷负荷剂量，实现显著临床获益，并可持续至,30,天,PCI,患者术前给予氯吡格雷,600mg,治疗：,冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，,RRR,达,46,临床获益自给药后第,2,天开始（,HR 0.49,95%CI 0.270.89,p=0.018,），直至,30,天,(HR 0.58,95%CI 0.370.90,p=0.016),RRR 46,P=0.0001,临床获益第二天即显现,Lancet.2010,376(9748):1233-43.,PCI术前尽早氯吡格雷负荷剂量，实现显著临床获益，并可持,CURRENT,研究,:PCI,患者氯吡格雷,600mg,未增加显著大出血危险,CURRENT,研究安全性结局：,TIMI,大出血（,0.5%vs0.5%,，,HR=1.06,，,P=0.79,）,颅内出血（,ICH,）（,0.046%vs0.035%,，,HR=1.35,，,P=0.69,）,致死性出血（,0.07%vs0.15%,，,HR=0.47,，,P=0.125,）或,CABG,相关出血（,0.1%vs0.1%,，,HR=1.69,，,P=0.31,）无明显升高。,高剂量组,CURRENT,定义的大出血略有增加（,1.6%vs1.1%,，,HR=1.44,，,P=0.006,）,Lancet.2010,376(9748):1233-43.,CURRENT研究:PCI患者氯吡格雷600mg未增加显著,HORIZON-AMI：氯吡格雷600mg显著改善STEMI患者临床结局，且安全性良好,J Am Coll Cardiol 2009;54:1438-46,氯吡格雷,600mg,（,n=2158）,氯吡格雷,300mg,（,n=1153）,P=0.03,P=0.01,P=0.14,氯吡格雷,600mg负荷剂量较300mg,显著改善,STEMI患者30,天时临床结局，且不增加,大出血风险,HORIZON-AMI：氯吡格雷600mg显著改善STEMI,氯吡格雷,600mg,可显著降低,STEMI置入DES后1年ST风险,Dangas GD,et al.2009 ACC presented.,氯吡格雷600mg可显著降低STEMI置入DES后1年ST风,最新荟萃分析提示：氯吡格雷,600mg,能更有效降低,ACS,患者主要心血管不良事件,Jolanta M,，,et al.Heart 2011,；,97:98-105.,与接受,300mg,氯吡格雷治疗的患者相比较，,600mg,氯吡格雷负荷剂量治疗,MACE,相对风险降低达,34%,。（,RR=0.66,；,95%CI=0.52-0.84,，,P,0.001,）,本项荟萃分析共纳入,7,项研究，涉及到,25 383,例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（,MACE,）。,最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主,最新荟萃分析提示：,600mg,氯吡格雷治疗未显著增高出血风险,Jolanta M,，,et al.Heart 2011,；,97:98-105.,评估安全性数据分析：氯吡格雷,600mg,负荷治疗组并未发生更高的出血风险（,RR=0.91,；,95%CI=0.731.15;,P,=0.44,）。,本项荟萃分析共纳入,7,项研究，涉及到,25 383,例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（,MACE,）。,最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗未显著增高出血风险J,氯吡格