全科医疗健康档案建立与管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,全科医疗健康档案,建立与管理,2020/11/4,1,全科医疗健康档案建立与管理2020/11/41,第一节 建立社区居民健康档案目的,1,、掌握居民的基本情况和健康现状,2,、开展全科医疗服务,3,、为解决社区居民主要健康问题提供依据,4,、为全科医学模式和科研提供信息资料,5,、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据,6,、为司法工作提供依据,2020/11/4,2,第一节 建立社区居民健康档案目的1、掌握居民的基本情况和健康,第二节 居民健康档案基本内容,个人健康档案,家庭健康档案,社区健康档案,2020/11/4,3,第二节 居民健康档案基本内容个人健康档案2020/11/43,全科医疗健康档案的记录方式,广泛采用以问题为向导的记录方式,POMR(problem-oriented medical Record),-,应用：,1968,年由,Weed,首先提出的，,1970,年,Bjorn,增加暂时性问题表，,1977,年,Graced,等增加家庭问题项目,-,优点：其所有收集的资料简明、调理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。,2020/11/4,4,全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为向导的记录方式20,全科医学的医疗记录具备以下几个特点,第一、全面而系统地把病人的健康状况反映出来,第二、病史记录要有连续性、不重复,第三、充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素,第四、便于交流信息,第五、阐述问题既要间接明了、完整而准确,第六、要有开放性,第七、能从整体上反映医务人员提供照顾的质量,2020/11/4,5,全科医学的医疗记录具备以下几个特点第一、全面而系统地把病人的,一、个人健康档案,封面,封面格式：项目填写要完整，不能漏填。,档案号最好“按年,社区代号,家庭代号,个体编号”填写。,如：,1999020025-03,内容有：,1,、病人的基础资料,2,、主要问题目录,3,、暂时性（或自限性）问题目录,4,、长期用药清单,5,、病情流程表,6,、问题描述及进展情况,7,、周期性健康检查记录,8,、保健卡,9,、转诊、会诊、住院记录,10,、慢性病人管理记录、检查化验单,2020/11/4,6,一、个人健康档案封面内容有：2020/11/46,二、家庭健康档案,以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案,（,Hamily Health Record,）,无统一格式，但为必备内容。,2020/11/4,7,二、家庭健康档案以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，,家庭健康档案内容,1,、封面,2,、家庭基本资料,3,、家系图,4,、家庭主要问题目录,5,、家庭评估资料,6,、家庭各成员的个人健康档案,2020/11/4,8,家庭健康档案内容1、封面2020/11/48,三、社区健康档案,建立社区健康档案，是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。,2020/11/4,9,三、社区健康档案 建立社区健康档案，是把社区视为一个被,社区健康档案的内容,社区基本资料,社区卫生服务资源,社区卫生服务状况,社区居民健康状况,2020/11/4,10,社区健康档案的内容社区基本资料2020/11/410,1、社区基本资料,1,）、社区的自然环境状况（平面结构图）,包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施、和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。,2020/11/4,11,1、社区基本资料1）、社区的自然环境状况（平面结构图）202,1、社区基本资料,2,）、社区的经济和组织状况,包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等。,2020/11/4,12,1、社区基本资料2）、社区的经济和组织状况2020/11/4,1、社区基本资料,3,）、社区人口学资料,包括人口数量、年龄及性别构成、社区,0-14,岁以及,65,岁及以上负担人口构成、文化构成、名族构成、婚姻状况、执业分布、家庭结构等。,2020/11/4,13,1、社区基本资料3）、社区人口学资料2020/11/413,2、社区卫生服务状况,包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。,社区卫生服务统计资料。,门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。,2020/11/4,14,2、社区卫生服务状况包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况,3、社区居民健康状况,1,）出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增长率、死因构成、死亡谱,2,）疾病统计资料：疾病谱、发病谱、患病率、病死率、生存率等。,2020/11/4,15,3、社区居民健康状况1）出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、,3、社区居民健康状况,3,）危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。,2020/11/4,16,3、社区居民健康状况3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形,第三节、社区居民健康档案的管理,1,、健康档案,建立,过程中的管理,1,）健康档案建立过程中应遵循的原则,2,）健康档案建立过程中的管理措施,2,、健康档案,归档,过程中的管理,3,、健康档案,使用,过程中的管理,2020/11/4,17,第三节、社区居民健康档案的管理1、健康档案建立过程中的管理2,1,、健康档案建立过程中的管理,健康档案,建立,过程中应遵循的原则,1,）逐步完善速度原则,2,）资料收集前瞻性原则,3,）基本项目动态性原则,4,）客观性和准确性原则,5,）保密性原则,2020/11/4,18,1、健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则2,建档方式,：,A.,个别建档；,B.,普遍建档,建档管理：,（,1,）加强全科医生对建立健康档案,重要性,的认识；,（,2,）制定健康档案,管理制度,，规范全科医生的建档行为；,（,3,）建立组织机构，加大健康档案建立过程的,监督、指导,力度；,（,4,）制定健康档案的,质量考评,标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核结合。,2020/11/4,19,建档方式：A.个别建档；B.普遍建档2020/11/419,2,、健康档案归档过程中的管理,建档方式,：,（,1,）以家庭为单位，将个体健康档案放入家庭健康档案；,（,2,）以个人为单位，将家庭档案归入个人健康档案。,归档管理,：,（,1,）编号；,（,2,）应备专门的档案柜；,（,3,）编制姓名索引，方便查找；,（,4,）专人管理；,（,5,）经常进行质量检查,2020/11/4,20,2、健康档案归档过程中的管理建档方式：归档管理：2020/1,2,、健康档案归档过程中的管理,社区健康档案,一般,每年更新,或增补一次，对卫生服务站点服务范围的布局结构及重要指标，应,绘制成图，贴于墙上,，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面,评价,，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。,2020/11/4,21,2、健康档案归档过程中的管理社区健康档案一般每年更新或增补一,3,、健康档案使用过程中的管理,（,1,）健康档案的,查找与存放,全科医疗就诊卡上注明家庭健康档案和个体健康档案的编号；使用结束后存放于原处。,（,2,）健康档案的,信息使用,临床、教学、科研,（,3,）健康档案的,外借管理,除非十分必要，一般不外借；转诊借用时必须登记，及时收回。,2020/11/4,22,3、健康档案使用过程中的管理（1）健康档案的查找与存放202,第四节计算机在健康档案管理中作用,计算机化健康档案系统的优点,计算机化健康档案在使用中存在的问题,2020/11/4,23,第四节计算机在健康档案管理中作用计算机化健康档案系统的优点2,谢谢大家！,2020/11/4,24,谢谢大家！2020/11/424,