蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤课件_2

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,1,蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤1,一 概念,蛛网膜下腔出血（,Subarachnoid hemorrhage,SAH,）颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成,SAH,。,颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。,2,一 概念蛛网膜下腔出血（Subarachnoid he,蛛网膜下腔出血的原因,1,、自发性（,Spontaneous SAH,）,动脉瘤,51%,脑,AVM,高血压动脉硬化,其他,2,、外伤性,3,蛛网膜下腔出血的原因1、自发性（Spontaneous SA,二、发病率,时间 年,调查者,总数,阳性比率,%,1890,Pitt,9000,0.2,1928,Szekely,11500,1.4,1950,Courville,40000,0.4,1958,Chason,2768,4.9,1965,Mccomick,13185,1.2,1971,Mccomick,1587,7.9,4,二、发病率时间 年调查者 总数阳性比率%1890Pitt,SAH,发生率,北美,28000,例,/,年,中国,72000,例,/,年,1971,美国,Bailey Loeser 16/10,万,1966,英美,Locksley 8/10,万,英国,Crawford 6/10,万,芬兰,Pakarinen 9.6/10,万,1980,丹麦,Rasmussen 3.4/10,万,日本,15/10,万,中国,6/10,万,5,SAH发生率北美 28000例/年5,三、病因,1,、先天性（发育性）动脉瘤；,2,、感染性动脉瘤；,3,、外伤性动脉瘤；,4,、动脉硬化性动脉瘤；,5,、剥离性动脉瘤。,6,三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；6,发病因素,1,、年龄；,2,、遗传性因素；,3,、血流动力因素；,4,、动脉壁的中层缺陷；,5,、动脉瘤与其他先天性异常并存；,6,、高血压。,7,发病因素 1、年龄；7,病因学说,1,、先天学说；,2,、后天学说；,3,、综合学说。,8,病因学说 1、先天学说；8,四、颅内动脉瘤的破裂,1,、瘤内动脉压力；,2,、动脉壁的牵张强度；,3,、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。,9,四、颅内动脉瘤的破裂9,五、动脉瘤的破裂部位,远侧（瘤顶）,64%,中部（瘤体）,10%,近侧（瘤颈）,2%,不明,24%,10,五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%10,六、动脉瘤破裂的诱因,明确,1/3,睡眠,1/3,不明,1/3,11,六、动脉瘤破裂的诱因明确 1/3 11,七、动脉瘤破裂的病理改变,动脉瘤破裂,颅内压升高,瘤壁内外压力梯度下降,出血停止,动脉瘤破裂,急性血管痉挛,血块形成,出血停止,2,周内正常纤溶系统使血块溶解,再出血,3,周后血块机化,再出血下降,12,七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内外,七、动脉瘤破裂的病理改变,原发性,SAH,颅内血肿（,33.5%60%,）,继发性,脑血管痉挛,脑梗死,脑水肿,脑积水,1/3,脑疝,13,七、动脉瘤破裂的病理改变原发性继发性13,八、脑血管痉挛,(Vasospasm),定义,1969,年,Gurdjian,部分脑血管的可逆性收缩。,1977,年,Wilkins SAH,后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。,Allcock,如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。,14,八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义14,八、脑血管痉挛（,Vasospasm,）,延迟性缺血性神经功能障碍（,Delayed ischemic neurological deficit,DIND,）,因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。,影响因素,神经因素,机械因素,生化因素,15,八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍,脑血管痉挛,(Vasospasm),的防治,1,、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。,2,、药物治疗 钙拮抗剂,尼莫地平。,3,、,3H,治疗（,triple-H therapy,）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。,高血压,(hypertension)160mmHg-200mmHg,高血容量,(hypervolemia)100ml-150ml/h,血液稀释,(hemodilution),4,、血管内治疗,16,脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤,九、动脉瘤破裂后的临床表现,1,、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。,2,、意识障碍。,3,、神经功能障碍。,4,、全身症状和并发症。,17,九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”,十、自然史,破裂动脉瘤年发病率,美国,10.5/10,万,欧洲,10.3/10,万,手术治疗,加拿大,3.6/10,万,日 本,1.6/10,万,立即死亡,7%,误诊,7%,诊断明确,86%,受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。,18,十、自然史破裂动脉瘤年发病率立即死亡 7%18,再出血发生率,1966,年,Locksley,报告,1,周内,10%,第,2,周,12%,第,3,周,6.9%,第,4,周,8.2%,4,周后,1.8%/,周,Kassell,和,Torner,统计,24h 1.5%/,天 下降 第,14,天达,19%,为早期手术提供依据！,19,再出血发生率 19,十一、,SAH,的病情分级,1968,年,Hunt and Hess,分级,1,级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。,2,级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。,3,级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。,4,级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。,5,级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。,20,十一、SAH的病情分级 1968年 Hun,十二、年龄、性别和部位分布,统计人,国家,高峰年龄,男：女,铃木二郎,日本,4050,岁,1,：,1.6,Kassell,14,国,4060,岁,1.2,：,1,王忠诚,中国,4060,岁,1,：,1.2,21,十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日,部位分布,前交通动脉瘤,25%28%,后交通动脉瘤,25%,大脑中动脉瘤,13.4%19.8%,椎,基底动脉系统动脉瘤,5%8%,22,部位分布前交通动脉瘤 25%28%22,十三、检查和诊断,1,、腰椎穿刺：是诊断,SAH,的直接证据，但只用于高度怀疑,SAH,发生，而,CT,扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。,2,、,CT,扫描：是诊断,SAH,的首选方法。可以诊断,SAH,、直径大于,5mm,的动脉瘤、诊断,SAH,后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。,3,、,MRI,和,MRA,可以发现大于,3mm,直径的动脉瘤。,23,十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用,十三、检查和诊断,4,、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。,（,1,）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。,（,2,）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在,SAH,后,6,小时内造影。,（,3,）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。,（,4,）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。,24,十三、检查和诊断4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检,十三、检查和诊断,数字减影血管造影（,digital subtraction angiography,DSA,）是电子计算机处理技术与,X,线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的,X,线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。,25,十三、检查和诊断数字减影血管造影（digital subtr,十四、颅内动脉瘤的治疗,一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。,具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。,个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。,所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。,26,十四、颅内动脉瘤的治疗一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入,颅内动脉瘤的术前治疗,1977,年,Nelbbelink,提出保守治疗的方法,1,、住院治疗至少三周；,2,、病房内光线柔和、安静；,3,、床头抬高不超过,30,；,4,、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭；,5,、用药软化粪便，排便通畅；,6,、,1,周后可扶病人起床，在床边排便；,7,、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；,27,颅内动脉瘤的术前治疗1977年Nelbbelink提出保守,颅内动脉瘤的术前治疗,1977,年,Nelbbelink,提出保守治疗的方法,8,、服抗惊厥药物以防止抽搐；,9,、每,24,小时液体输入量,1000-2000ml;,10,、每日营养维持在,4180JL,（,1000kcal,）,;,11,、用镇静剂抑制躁动；,12,、用镇痛剂止痛；,13,、加强护理，严密观察病情；,14,、不用渗透性脱水剂和激素。,28,颅内动脉瘤的术前治疗1977年Nelbbelink提出保守,颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点,方法,优点,缺点,手术治疗,能看清动脉瘤及血管的结构,夹闭率高，有重建血管的可能,夹闭的稳定性好,可以清除颅内血肿,对脑及血管操作,分离动脉瘤时有破裂可能,需开颅,手术总体危险大,血管内治疗,“,解剖性”血管内途径,对脑血管影响不大,血管痉挛的影响不大,对动脉瘤颈解剖知识不足,大动脉瘤闭塞颈部困难,动脉瘤的闭塞是否稳定,29,颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 方法优点缺,十四、颅内动脉瘤的介入治疗,目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血，或急性期止血，减轻对周围神经组织的压迫。,适应症：巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血；全身其他系统疾病不能耐受开颅手术者。,30,十四、颅内动脉瘤的介入治疗目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导,谢谢大家！,结 束,31,谢谢大家！31,