人社大讲堂-城镇医疗保险课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人社大讲堂,-,城镇医疗保险,人社大讲堂,城镇基本医疗保险经办业务简要介绍,渭南市职工基本医疗保险99年8月启动实施，2011年1月实行市级统筹，统一管理、分级经办、基金预拨，即全市统一政策制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一两定管理。2015年辖区内全面实行“总量控制、动态调整、定额结算、项目结算和单病种费用相结合”的结算方式，基本上达到“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,目前，全市参保缴费4,0,万人，市本级9.1万人，2015年征收基金,7.9,亿元，支出7.,7,亿元，当年统筹基金结余4300万元，目前累计结余,4.7,亿元，可支撑1,0,个月，基本符合基金预警要求。,城镇基本医疗保险经办业务简要介绍渭南市职工基本医疗保险99年,一、城镇职工基本医疗保险,参保范围：,我市行政区域内城镇所有用人单位,灵活就业人员,进城务工农民工,一、城镇职工基本医疗保险参保范围：,缴费比例,参保单位：,单位缴,6%,，个人缴,2%,，退休人员不缴费,灵活就业人员：,个人缴,8%,，退休人员不缴费,缴费比例参保单位：单位缴6%，个人缴2%，退休人员不缴费,缴费年限,享受退休人员医疗待遇最低缴费年限为：,男满,30,年，女满,25,年，且连续实际缴费年限满,15,年,。,缴费年限不够的，单位要一次性为职工补足所差年限费用（补,6%,和大病），一次性补缴的费用全部纳入统筹基金，不计入个人账户,缴费年限享受退休人员医疗待遇最低缴费年限为：男满30年，女满,大病基金,参保单位：,每人每月,8,元（,单位,5,元，个人,3,元,）,灵活就业人员：,每人每月,8,元（,个人全缴,）,大病基金参保单位：每人每月8元（单位5元，个人3元）,参保单位在参保缴费次月起，其职工正常享受相关医保待遇。以灵活就业人员身份初次参保缴费的，实行个月待遇等待期，期内只建立个人账户不享受住院等其它医疗保险待遇，期满后正常享受一切待遇。缴费中断90日的可以补缴，缴费时间连续计算，享受各种医疗待遇不受影响；超过90日的，视为自动放弃，按照初次参保缴费政策执行，即实行,6,个月等待期。,职工享受医疗保险待遇,参保单位在参保缴费次月起，其职工正常享受相关医保待遇。以灵活,1,、个人账户划拨,:,35,岁以下,2.5%,36,岁至,45,岁,2.8%,46,岁以上,3.1%,划拨基数：个人缴费基数,退休人员,4.3%,划拨基数：本人年退休费,1、个人账户划拨:,2,、住院部分,:,参保患者住院设置起,付,金、自,付,比例和最高支付限额，每人每个自然年度内基本医疗最高支付限额10万元，超过的合理费用，由大病基金支付90%，个人负担10，大病基金每年度最高支付限额10万元。我市辖区内,平均,报销比例一级78、二级72、三69%，,辖区外平均报销,62。,2、住院部分:参保患者住院设置,3,、慢性病部分,:,目前设有15种慢性病（,恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植术后服用抗排斥药；糖尿病；原发性高血压病；多耐药肺结核；精神分裂症；肝硬化；冠状动脉硬化性心脏病；慢性再生障碍性贫血；脑梗塞后遗症；脑出血后遗症；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；白血病,）,3、慢性病部分:,4,、其他部分,:,职工个人账户年末余额，按照国有银行同期活期利率一次性计算拨付至职工个人账户使用。职工调动到辖区外，由单位提供相关资料到经办机构办理个人账户销户退费手续，如果病故或其它原因去世，其个人账户资金余额由其法定继承人按照法定顺序依次继承，无法定继承人的其个人账户基金自动滚入统筹基金。,4、其他部分:,1,、门（急）诊病种报销范围：,各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。,报销程序及标准：,由本人或家属持门诊病历（急诊抢救记录或住院病历首页）、处方、辅助检查报告、诊断证明、医院门诊收据、本人社保卡及身份证复印件到经办机构，经审核报销合理费用的70，个人负担30%,。,重点部分,1、门（急）诊病种报销范围：重点部分,2,、慢性病管理,管理范围：,指特定的需要长期门诊治疗、费用较高的部分慢性病。,审批程序：,提供本人两年门诊病历诊断证明及其近期检查、化验单等资料、或者住院等资料复印件，签写渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表提交经办机构，每半年委托相关医疗机构鉴定一次（县市区的上报相关资料，市医保处相关科室组织、委托专家进行复审），通过后次月起享受相关待遇，期限为两年，期满后重新申报续签。,就诊程序：,参保患者持本人社保卡和渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表到指定的医院就诊，将化验单、检查单等资料粘贴在病历本上，然后持处方到指定“两定”机构购药。当然，医疗机构要进行合理检查、合理用药、合理治疗，达到“人与病、病与药、药与量，量与价”四相符。与享受待遇病种无关的用药、检测费及治疗费等都不予报销。,2、慢性病管理管理范围：指特定的需要长期门诊治疗、费用较高的,报销要求,:,提供相关资料直接到各经办机构报销，资料包含渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表、门诊病历、本人社保卡及身份证复印件、定点医院医保办审核盖章的复式处方、医院门诊发票或者药店销售发票及机打药费清单，每季度或者一年报销一次。,报销标准：,慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药的患者，不设置起付金，透析费及抗排斥药费报销90%，个人负担10，其它辅助治疗必须使用的药品费用原则上报销70%，个人负担30；恶性肿瘤、白血病和肝硬化患者年支付限额10000元；剩余的其它病种，年最高支付限额5000元。后两种病种先由个人自付500元起伏金（一个年度支付一次）,然后对符合规定的费用报销70，个人负担30%。,报销要求:提供相关资料直接到各经办机构报销，资料包含渭南市,3,、省内异地住院管理,住院程序,:,参保患者确因病情需要转院，由辖区内二级以上定点医院开具转院证并经医保经办机构备案后，方可转往辖区外定点医院住院治疗，如遇紧急病情可先行转院，然后在3个工作日内补办转院审批手续，否则不予报销。报销比例较辖区内降低5个百分点。,辖区外（西安市）定点医疗机构33家，其中，,即,时结算9家，分别是西京医院、唐都医院、省人民医院、交大第一、第二附属医院；省第四人民医院、西安市医学院附属二院、西安市红会医院、西安市第九医院。另外是武警、肿瘤、妇幼、省结核病、中医医院，西安市儿童、四院、四医大口腔医院等24家需全额垫付，然后送到参保地手工审核报销。,外伤、急诊住院需个人先全额垫付，后持相关资料再进行报销，报销周期一般在20个工作日，外伤涉及外调等程序，需要30个工作日。,3、省内异地住院管理住院程序:参保患者确因病情需要转院，由辖,4,、异地安置人员管理,指用人单位派驻市外工作一年以上的在职人员和异地退休安置的退休人员，在当地选择2-3家当地医保经办机构确定的定点医院，签写异地安置表经单位报参保地经办机构登记备案。其在此住院发生的合理费用，按我市辖区内同等级别定点医院政策规定的比例报销。,4、异地安置人员管理 指用人单位派驻市外工作一年以,二、城镇居民医疗保险,参保范围：,行政区域内具有本市城镇户籍、未纳入城镇职工,医保的所有人员,二、城镇居民医疗保险参保范围：,基金筹集标准,成人,150,元,/,年,享受低保、重度残疾人、低收入家庭,60,周岁以上老人,90,元,/,年,儿童,50,元,/,年,享受低保、重度残疾学生儿童,40,元,/,年,三无,及完全丧失劳动能力的重度残疾人员和三无学生儿童个人缴费由,同级财政全额补助,基金筹集标准成人150元/年,缴费办法,每年,10,月,1,日至,12,月,15,日为次年集中缴费期,居民持户口簿到户籍所在社区，乡镇劳动保障工作站办理参保缴费事宜,中断参保缴费的，享受医保待遇,6,个月等待期,缴费办法每年10月1日至12月15日为次年集中缴费期,居民享受医疗保险待遇,1,、住院管理,:,辖区内,就医：,参保居民持社保卡或身份证到定点医院办理住院手续，出院时直接结算。其中，新生儿、生育、外伤、院前检查及住院期间外检需现金垫付然后到经办机构报销。,转外,就医：,因病情需要转入市外定点医院治疗的，应由患者就诊的二级及二级以上医院开具转院证明并经各居民医保经办机构审批后方可转院，否则不予报销。不能直接结算的住院费用自行垫付，出院后将有关资料报送参保地社区或基层劳动保障所，由其工作人员收集报送各经办机构审核报销。居民在西安市住院可以直接结算的医院家：陕西省第四人民医院、西安市医学院附属二院、西安市红会医院和第九医院。,居民享受医疗保险待遇1、住院管理:,2,、门诊慢性病审批,参保居民提供本人近两年来门诊病历、诊断证明及检查单、化验单或住院资料复印件，签写渭南市城镇居民门诊特殊病检查治疗审批表，各经办机构于每年月和2月统一组织鉴定，通过后方可享受相关待遇，期限两年。,恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后服用抗排斥药、肝硬化（失代偿期）、白血病、血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院资料签写申请表后直接审批，无需鉴定。,丙型肝炎享受待遇只有一年。,儿童慢性病中,小儿脑瘫、心肌炎、营养性贫血、过敏性紫癜、泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性紫癜、支气管肺炎、支气管炎凭相关病情资料直接审批，不受时间限制。,2、门诊慢性病审批,序号,病种名称,起付金标准,报销比例,统筹基金年支付限额,备注,1,器官移植术后服用抗排斥药,0,55%,3000,元,城镇居民（含学生、儿童）门诊大病,2,慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析,0,55%,3000,元,3,恶性肿瘤门诊放化疗,500,55%,3000,元,4,白血病,500,55%,3000,元,5,原发性高血压,500,50%,1000,元,6,多耐药肺结核,500,50%,1000,元,7,精神分裂症,500,50%,1000,元,8,肝硬化（失代偿期）,500,50%,1000,元,9,冠状动脉硬化性心脏病,500,50%,1000,元,10,慢性再生障碍性贫血,500,50%,1000,元,11,脑梗后遗症,500,50%,1000,元,12,脑出血后遗症,500,50%,1000,元,13,慢性活动性肝炎,500,50%,1000,元,14,系统性红斑狼疮,500,50%,1000,元,15,糖尿病,500,50%,1000,元,16,血友病,500,55%,8000,元,17,慢性丙型肝炎,500,55%,8000,元,18,小儿脑性瘫痪,200,50%,1000,元,学生、儿童门诊疾病,19,心肌炎,200,50%,1000,元,20,营养性贫血,200,50%,500,元,21,过敏性紫癜,200,50%,500,元,22,泌尿系感染,200,50%,500,元,23,急性肾小球肾炎,200,50%,500,元,24,婴幼儿哮喘,200,50%,500,元,25,血小板减少性紫癜,200,50%,500,元,26,支气管肺炎,200,50%,500,元,27,支气管炎,200,50%,500,元,序号病种名称起付金标准报销比例统筹基金年支付限额备注1器官移,3,、大病保险,:,符合城镇居民大病二次报销条件的参保居民，将相关资料报送参保地经办机构的大病保险窗口，经保险公司审核后15个工作日予以兑付。,所需资料：,出院时医院的所有资料和经办机构盖章的医保结算单，属于未成年人的需提供监护关系证明（户口簿或出生证）及监护人身份证明。,3、大病保险:,4,、普通门诊,:,凡参保缴费的城镇居民都可以享受普通门诊医保待遇。即对于符合规定的门诊费用且金额在50元以上部分，门诊统筹基金报销50，每人每年最高报销金额100元