医学主动脉夹层手术的麻醉PPT培训课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,主动脉夹层手术的麻醉,Contents,1.,主动脉夹层病理生理特点,2.,麻醉前访视与评估,3.,麻醉诱导与维持,4.,麻醉管理重点,主动脉夹层定义,主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。,致病因素：,高血压病史（约,80%,患者）,性别（男性居多）,结缔组织病（马凡氏综合征）,先天性心脏病,Stanford A,型,累及升主动脉和弓部主动脉，约占,60%-75,%,分型,.,Stanford B,型,仅累及降主动脉起始以远的部位，约占,25%-40%,A,型夹层,Bentall,术,升主动脉人工血管置换术,全弓置换,+,象鼻支架置入术,升主动脉,置换,+,Sun,氏术,主动脉夹层病理生理特点,高血压波动幅度,多中心临床与动物实验发现：,80%,以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。,高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。,3.,血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关,研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力,主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻,+,裂开的夹层形成双腔主动脉。,主动脉通道功能丧失：,冠状,A,、头臂干,/,左颈总,A,、肾,A,等血管断流 心、脑、肾重要脏器缺血,主动脉夹层病理生理特点,主动脉夹层病理生理特点,主动脉夹层破裂,B,A,C,心脏压塞、心律失常等心脏并发症,循环衰竭,心、脑、肾等多器官缺血,麻醉前访视与评估,1.,主动脉夹层发病过程、急性,/,亚急性、累及范围及分型。,2.,血压状况、高血压的控制程度。,3.,重要脏器受累程度,尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度。,4.,患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。,麻醉前访视与评估,控制夹层破裂进程：严格控制高血压、避免血压大幅度波动、控制围术期心率,围术期高血压的控制：,保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下,维持动脉血压在基础血压值,-20,-30,或控制收缩压,100120 mmHg,。,降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂,+,受体拮抗剂,（伴有主动脉瓣反流患者慎用）,;,受体阻滞剂者禁忌,可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率,如地尔硫卓,镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定,避免低血容量和低灌注（过度控制性降压,+,限制输液）,麻醉前访视与评估,中枢神经系统,：,既往有脑卒中或,TIA,病史的主动脉夹层患者,应完善术前神经功能检查。,注意四肢肌力和皮温,如双下肢肌力严重减退,需考虑术前行脑脊液测压引流。,弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式,预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。,呼吸系统：,明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道。,持续低流量给氧。,避免缺氧和二氧化碳蓄积。,麻醉前访视与评估,肝肾系统：,动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度,避免加重肝肾负担。,更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压,+,限制输液）。,血液系统：,应提前备好多种血液制品,浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的,1/2,新鲜冰冻血浆（,FFP,）：推荐,10-15/kg,血小板：推荐,5-10,人份,冷沉淀：推荐,20-40,单位,询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因。,麻醉诱导与维持,麻醉诱导：,原则是维持稳定的血流动力学状态,。,推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用,避免高血压及血压显著波动，维持收缩压,100120 mmHg,维持心率在术前基础水平，避免呛咳,麻醉维持：静吸复合麻醉,中低温时麻醉药物可以减少用量,深度低温时麻醉药物可以停用。,切皮、锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。,TEE,监测：是否需要瓣膜置换、是否需,要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心,室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和,主动脉中断,脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测,SEP,、,MEP,主要用于监测脊髓缺血,脑监测麻醉深度、,脑氧饱和度（,rScO2,）监测：用于监测,和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供,参考依据,麻醉监测,常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血,压,Cycle Diagram,平稳,适当麻,醉深度,脏器,保护,有效的,循环稳,定,麻醉管理重点,麻醉管理重点,深低温停循环：,维持一定麻醉深度,:,常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂。,头部冰枕（诱导后至复温中期）,维持肺静态膨胀状态,麻醉管理的重点,大量输血的管理：,主动脉夹层失血特点：动脉出血快 动脉出血量大 手术时间长。,研究表明主动脉夹层手术期间,60%,为大量输血，,80%,会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现,DIC,。,研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。,失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子。,麻醉管理重点,失血的,补充量,失血的,补充量,浓缩血小板：每单位血小板可使血小板计数增加,7.5-10,*,109/L,失血的,补充量,冷沉淀：,1U,冷沉淀含,250mg,纤维蛋白原，使用,20-30U,冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏者恢复到正常水平。,FFP,：每单位,FFP,可使成人增加,2%-3%,的凝血因子，使用,10-15ml/kg,的,FFP,，就可维持,30%,的凝血因子，达到正常凝血状态。,麻醉管理的重点,1,麻醉诱导后检测血气分析、,ACT,等作为基础对照，诱导后切皮前常有低血压发生,应及时给予循环支持,2,劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态,以防止胸膜破裂,;,体外循环前,肝素化,(CPB,需满足,ACT480 s),.,3,主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压,需注意预防,及时治疗,体外循环开始前,体外循环期间,体外循环开始后只要不影响外科操作,仍然可维持通气,但在主动脉阻断后通常停止机械通气,建议间断膨肺。,微泵血管活性药物可暂停使用,但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持。,体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度,选择合适的低温水平。一般采用中低温,28,左右。,CPB,期间建议监测,rScO2:,停循环后若患者单侧（左侧）,rScO2,明显降低,首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度,5 min,后脑氧仍不能改善者,迅速行左颈总动脉插管,采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注,灌注流量控制在,100 g/L,时,考虑减流量停机,体外循环后,体外循环后,B,E,C,D,A,保证组织器官灌,注关注乳酸水平,严格的保温措施，核心温度不低于,36,做好血液回收和回输,鱼精蛋白中和肝素时,缓慢输注或泵注,复查,TEG,，调整凝血功能。,泵注鱼精,蛋白,钙剂,甲强龙,稳定循环,鱼精蛋白反应,低温,（冰帽）,低流量脑灌注,头低位排气,防止复温期间,脑组织高热,脑保护策略,药物保护：甲强龙,利多卡因,血液保护,重组,因子,激活物,术中血液,回输机,抗纤溶,药物,局部止,血药,MODS,的防治,DIC,的防治,脏器功能的维护,围术期的难题,Thank You!,