周围血管损伤课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围血管损伤,主讲人：小医,泸州医学院,周围血管损伤 主讲人：小,前 言,四肢血管损伤无论在平时或战时都较常见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍。过去，四肢损伤常采用结扎止血法挽救生命，截肢率高达49。近30年来，随着血管修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主。伴随休克和多发伤诊疗技术的提高，四肢血管损伤的死亡率和截肢率显著下降。,前 言 四肢血管损伤无论在平时或战时都,全身血管分布,全身血管分布,第一节 四肢血管损伤的病理类型,一、血管断裂,(一)完全断裂,多有大出血，可合并休克或肢体缺血坏死。下肢侧支循环差，断裂后发生坏死的机会较上肢多。,第一节 四肢血管损伤的病理类型一、血管断裂,(二)部分断裂,可有纵形、横形或斜形的都分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更为严重。部分可形成假性动脉瘤或动静脉瘘,(二)部分断裂,二、血管痉挛,血管因拉伤或受骨折端、异物压迫、寒冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。此时，血管呈细条索状，血流受阻，多发生于大动脉。长时间血管痉挛常导致血栓形成，血流中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体环死，其后果可与血管完全断裂相同。,二、血管痉挛,三、血管壁损伤,可发生内膜和血管中层断裂，引起血管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落成栓子，堵塞末梢血管。,因无出血，易被忽视,。术中发现血管饱胀感，失去正常色泽，较硬，动脉无搏动或较弱。,三、血管壁损伤,四、血管受压,因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血带止血等引起。,动脉严更受压可使血流完全中断，血管壁也因此受报伤，引起血栓形成致肢体远端坏死。,四、血管受压,第二节 四肢血管损伤的诊断,四肢血管损伤的诊断，主要根据受伤史和临床检查，应做列诊断及时准确，防止漏诊，力争早期处理。,第二节 四肢血管损伤的诊断 四肢血管损伤的诊,一、病史,如骨折、脱位、挫伤等时，均应考虑是否合并血管损伤。,二、临床表现,1 出血,开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长考有可广泛皮下淤血，有时形成张力性或搏动性大血肿。,四肢血管损伤的诊断,一、病史四肢血管损伤的诊断,二、临床表现,2 低血压与休克,四肢动脉急性损伤者，合并休克35.6,四肢血管损伤的诊断,二、临床表现四肢血管损伤的诊断,二、临床表现,3 肢体远端血供障碍,1）肢体远端动脉搏动 消失或甚微弱。,2）远段肢体完全缺血或血供严重不足 表现为皮肤苍白。,3）皮肤温度下降,4）毛细血管充盈时间延长,5）疼痛 是神经对缺血的早期反应。,6）感觉障碍,7）运动障碍,8）远端无活跃性出血,四肢血管损伤的诊断,二、临床表现四肢血管损伤的诊断,注意,主要动脉损伤、栓塞或受压的远端血流不通者，应注意与健侧肢体对比。,四肢血管损伤的诊断,注意 四肢血管损伤的诊断,三、特殊检查,在诊断和定位困难时，有条件的可做,1 动脉造影,动脉造影可显示动脉多处伤、晚期动脉伤、假性动脉瘤或动、静脉瘘等。但动脉造影可引起严重并发症，应谨慎进行。,2 其他,如多普勒血流检测仪、超声波血流探测器 等，对血管损伤诊断有一定帮助。,四肢血管损伤的诊断,三、特殊检查四肢血管损伤的诊断,四、手术探查,在急性肢体缺血情况下，不能明确诊断时，应及早行手术探查,四肢血管损伤的诊断,四、手术探查四肢血管损伤的诊断,第三节 四肢血管损伤的处理,首先重在及时止血，纠正休克，挽救患者生命；,其次是做好伤口的清创，妥善处理损伤血管，力争尽早恢复肢体循环，保全肢体，减少致残机会。,同时，应认真处理好骨关节及神经等合并伤，以改善肢体功能。,第三节 四肢血管损伤的处理首先重在及时止血，纠正休克，挽救,一、急救止血,(一)加压包扎法,用无菌纱布或洁净布类填塞及覆盖伤口，并以绷带加压包扎。包扎不宜过紧，应以既能止血又不影响肢体远侧循环为原则。包扎后应t抬高患肢，注意观察远端血运，并及时转送，作进一步处理。,四肢血管损伤的处理,一、急救止血四肢血管损伤的处理,(二)指压法,为短暂的应急止血措施。出现血管断裂后，立即用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端，并立即用包扎法或其他方法止血。,四肢血管损伤的处理,(二)指压法四肢血管损伤的处理,(三)止血带止血法,充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带。,宽橡胶带式止血带接触面大，弹性好。橡胶管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易损伤组织。较宽的帆布带也可。,四肢血管损伤的处理,(三)止血带止血法四肢血管损伤的处理,一般缚在上臂的上13或大腿中部。缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。,上止血带的时间应尽对能短，应争取在1.5-2h内采取进一步止血方法。,四肢血管损伤的处理,一般缚在上臂的上13或大腿中部。缚止血带处应加衬垫，以免压,(四)钳夹止血法,如有可能，在伤口内用止血钳夹住大血管断瑞，连止血钳一起包扎在伤口内，迅速转移，以作进一步处理。,四肢血管损伤的处理,(四)钳夹止血法四肢血管损伤的处理,(五)血管结扎法,对无修复条件而需长途运送者，可作初步清创，结扎血管断瑞。不用止血带，迅速转运,四肢血管损伤的处理,(五)血管结扎法四肢血管损伤的处理,二、休克和多发性损伤的处理,原则,整体后局部,四肢血管损伤后伴休克的，应及时输血、补液，恢复血容显及血压，纠正脱水和电解质失调。,同时应迅速处理多发伤和危及生命的脏器伤。,四肢血管损伤的处理,二、休克和多发性损伤的处理四肢血管损伤的处理,三、清创术,及时而完善的清创术是预防感染和成功修复组织的基础，应争取在68小时内尽快做好清创。,清创应在充气止血下进行，清创要求细致、彻底，由浅入深，切除挫伤皮肤边缘及失去活力的皮肤、皮下组织、肌肉和游离碎骨，清除血肿及异物，保护重要组织。,四肢血管损伤的处理,三、清创术四肢血管损伤的处理,四、血管结扎术,指征,(1)肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管成修复后也不能保全肢体。,(2)病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受血管修复术。,（3）缺乏必要的血管修复技术或输血血源，应暂时清创和结扎血管，然后送有条件的医院作进一步处理。,(4)次要动脉损伤，如尺、桡动脉断裂，可先试行结扎损伤血管，如血运通畅可予以结扎。,四肢血管损伤的处理,四、血管结扎术四肢血管损伤的处理,五、血管痉挛的处理,预防为主，用温热盐水湿纱布覆盖创面，减少创伤、寒冷、干燥从暴露的刺激，及时解除骨折地及异物的压迫等。,在手术探查或开放伤血管已显露时，发现一段动脉或动脉吻合后痉挛，即用等渗盐水注入痉挛段血管内以扩张血管。,如血管扩张栓塞，并有血管痉挛，需切除伤段血管作对端吻合或静脉自体移植修复。,四肢血管损伤的处理,五、血管痉挛的处理四肢血管损伤的处理,六、血管损伤的修复,修复时间：,力争在伤后812h内，最好在46h内。,（一）原则,1)对血管损伤诊断明确者应即行手术；对诊断有怀疑或难以肯定的血管损伤，可行有限时间的动态观察，必要时也应早期探查，以明确诊断，采用确切有效的治疗方法。,2)在切入血肿或假性动脉溜以前应钳夹血管远近断端，防止出血。,四肢血管损伤的处理,六、血管损伤的修复四肢血管损伤的处理,3)应该修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程度分为三类：,第l类动脉；结扎后必会引起严重并发症的血管，如主动脉、头臂于、颈总动脉、肾动脉、髂总动脉、股动脉等损伤后绝对不能结扎，一定要给予修复。,第2类动脉结扎后有时也会产生严重后果的动脉，应力争给予修复而不要轻易结扎，如锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉及大部分腹腔内的动脉等。,第3类动脉：除上述各类动脉以外的动脉损伤，如单纯的尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等损伤时，因条件所限可以行单纯结扎术。,四肢血管损伤的处理,3)应该修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程度分为三类,4)大静脉损伤如股静脉和腘窝静脉，宜行修复,5)对血管损伤后的动、静脉瘘或假性动脉瘤应切除，并行血管移植修复。,6)对于血管以外的组织损伤应同期恰当处理,7）预防筋膜室间隔综合征,四肢血管损伤的处理,4)大静脉损伤如股静脉和腘窝静脉，宜行修复四肢血管损伤的处理,(二)血管部分损伤修复术,适应症,适用于锐器所致之血管整齐切割伤不超过血管周径12，血管不需消创者。,禁忌征,对于火器伤以及血管需清创的锐器伤或挫伤，则不宜使用。,四肢血管损伤的处理,(二)血管部分损伤修复术四肢血管损伤的处理,修复方法,钳夹两端血管，肝素冲洗，去除血凝块，后修剪，缝合,四肢血管损伤的处理,修复方法 四肢血管损伤的处理,周围血管损伤课件,(三)血管对端吻合术,重要血管断裂，有条件均应争取进行对端吻合术。要求无张力吻合，如血管缺损在2cm左右，可游离上下一段血管，如长度仍不够，可屈曲关节。,四肢血管损伤的处理,(三)血管对端吻合术四肢血管损伤的处理,修复方法,钳夹两端血管，剪除血管两端外膜，肝素冲洗，去除血凝块，缝合，吻合处无张力,腕、踝部以上直径大于25mm的动脉可采用三褥式定点连续缝合法,较小血管可采用两定点法，然后连续缝合,直径15mm以下的血管应用间断缝合法,四肢血管损伤的处理,修复方法 四肢血管损伤的处理,四肢血管损伤的处理,四肢血管损伤的处理,(四)自体静脉移植术,适应征,吻合断裂血管时，如有缺损或估计对端吻合处会有张力，即应采用自体静脉移植术,四肢血管损伤的处理,(四)自体静脉移植术四肢血管损伤的处理,周围血管损伤课件,浅静脉用于移植的有大隐静脉和头静脉等，移植静脉的直径应尽量接近损伤血管的直径为宜。,注意：由于有静脉瓣存在，需将静脉倒转后与动脉吻合,四肢血管损伤的处理,浅静脉用于移植的有大隐静脉和头静脉等，移植静脉的直径应尽量接,七、血管损伤的术后处理,1 固定,石膏托或管形石膏固定关节于半屈曲位45周，使缝合处无张力。以后逐渐伸直关节。,四肢血管损伤的处理,七、血管损伤的术后处理四肢血管损伤的处理,2 体位,保持伤肢稍高于心脏平面，不可过高或过低，如静脉回流不足，对稍抬高。,3 密切观察伤肢血液循环,观察脉搏、颜色、温度等是否正常,四肢血管损伤的处理,2 体位四肢血管损伤的处理,4 预防感染,术后使用抗生素，适当处理伤口，保持良好引流，是防止感染的必要措施。如能及时发,如伤口感染，早期充分引流，适当使用抗生素，仍可保持血管修复效果。,四肢血管损伤的处理,4 预防感染四肢血管损伤的处理,5 继发性大出血,1）出血原因 初期处理止血不良，感染，吻合张力过大致血管破裂，修复血管露无健康组织覆盖，受引流物压迫坏死，或动脉伤漏诊和使用抗凝药物不当等。出血时间多在伤后714日。,四肢血管损伤的处理,5 继发性大出血四肢血管损伤的处理,2）处理,应立即进行，清除血肿，止血，次要动脉宜加以结扎，重要动脉应争取修复。伤感染严重或肌肉广泛坏死者须截肢。,四肢血管损伤的处理,2）处理 四肢血管损伤的处理,6 抗凝药物的使用,一般情况下不宜使用全身抗凝剂，以免增加出血危险。但为了防止吻合血管发生凝血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗伤口及吻合处。吻合完成后即用大量生理盐水冲洗伤口，去除肝素及凝血块等。,四肢血管损伤的处理,6 抗凝药物的使用四肢血管损伤的处理,7 中医治疗,通常按临床表现不同分为以下三型：,1脉络阴寒型,发现为四肢怕冷，发凉，疼痛，麻木，遇冷后症状加重，遇暖减轻。肤色或为苍白，舌淡紫，苔薄白，脉沉紧或涩。以肢体寒凉为主症。治以温经益气，活血还络。用阳和汤，桃红四物汤加减。,7 中医治疗,2脉络血痰化热型,肢体灼热，疼痛，肤色成为紫暗，舌紫暗，有瘀斑，舌尖或红，苦簿黄，脉弦紧。以肢体灼热，痛甚为主症。治以养阴清热，活血化瘀。用四妙勇安汤，桃红、四物汤加减。,2脉络血痰化热型,3.脉络湿阻型,肢体水肿/胀痛，抬高肢体症状可减轻，舌淡紫，舌体胖大，苔白腻，脉沉紧，肢体水肿，