急性左心衰竭培训课件1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性左心衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性左心衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性左心衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性左心衰竭,*,急性左心衰竭,循环系统解剖,2,急性左心衰竭,心脏跳动,3,急性左心衰竭,定义,急性左心衰竭指急性发作或加重的,心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现肺循环充血、急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,4,急性左心衰竭,病因与发病机制,病因,慢性心衰急性加重,诱因包括：,肺部感染、缓慢性或快速心律失常、输液过多过快、体力精神负荷,突然增加（如大便用力、情绪激动）等。,急性心肌坏死和,/,或损伤,包括：（,1,）,ACS,：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并,发症、右心室梗死；,（,2,）急性重症心肌炎；,（,3,）围生期心肌病；,（,4,）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。,急性血流动力学障碍,包括： （,1,）急性瓣膜大量反流和,/,或原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和,/,或主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和,/,或乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；,（,2,）高血压危象；,（,3,）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；,（,4,）主动脉夹层；,（,5,）心包压塞；,（,6,）急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,5,急性左心衰竭,发病机制,导致急性肺水肿的过程：,因,：任何原因所致心脏收缩力突然严重减弱或,左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，,果：,左室舒张压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压升高，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，,肺水肿,早期可因交感神经被激活，血压升高，,随病情持续发展，血压将逐步下降。,6,急性左心衰竭,临床表现,-,1,呼吸困难,(,肺淤血,),急性肺水肿,(,严重,),心源性休克,昏厥,心脏骤停,7,急性左心衰竭,临床表现,-,2,早期表现：,原心功能正常者：,原因不明的,疲乏,或运动耐力明显减低以及,心率增快,（增加,15,20,次,/min,），为左心衰竭的最早期征兆。,原有慢性心功能不全者,:,在原有水平基础上，,症状加重,。,继续发展可出现,:,劳力性呼吸困难、,阵发性夜间呼吸困难,、睡觉需用枕头抬高头部等。,体征,：,左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、,P2,亢进，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,8,急性左心衰竭,临床表现,-,3,急性肺水肿表现：,起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。,突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰。,听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。,9,急性左心衰竭,临床表现,-,4,以心源性休克为表现的急性左心衰 ：,持续低血压,：收缩压,90 mmHg,，或原有高血压的患者收缩压降低,60 mmHg,，且持续,30min,以上。,组织低灌注状态,：,皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；, 心动过速,110,次,/min,；, 尿量显著减少（,20 ml/h,），甚至无尿；, 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于,70mmHg,，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,血流动力学障碍,：肺毛细血管楔压,（,PCWP,）,18 mmHg,，,心脏排血指数,(CI)2.2L/min.m2,。,低氧血症和代谢性酸中毒,10,急性左心衰竭,实验室和辅助检查,-2,心肌坏死标志物：,评价心肌损伤或坏死及严重程度,心肌肌钙蛋白,cTn,或,cTnI,：,检测心肌受损的特异性和敏感性高,急性心梗时可升高,3,5,倍以上；,不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；,慢性心衰可出现低水平升高,；,重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中,cTn,水平可持续升高。,肌酸磷酸激酶同工酶（,CKMB,）：,急性心肌梗死确诊指标之一,一般在发病后,3,8h,升高，,9,30h,达高峰,，,48,72h,恢复正常,；,其动态升高为急性心肌梗死的确诊指标之一；,高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。,肌红蛋白：,心肌损伤后即释出，,早期诊断心肌梗死特异性较差,急性心肌梗死后,0.5,2h,便明显升高，,5,12h,达高峰，,18,30h,恢复,作为早期诊断的指标优于肌酸磷酸激酶同工酶，但特异性较差。,12,急性左心衰竭,急性心肌梗死导致 “泵衰竭”的,Killip,分级,分级,症状与体征,级,尚无明显的心力衰竭,级,有左心衰竭，肺部啰音,50%,肺野,级,肺部有啰音，且啰音的范围大于,l,2,肺野,（急性肺水肿）,级,心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化,13,急性左心衰竭,分级,PCWP,（,mm Hg,）,CI,（,L/min.m,2,）,组织灌注状态,级,18,2.2L/min.m,2,无肺淤血，无组织灌注不良,级,18,2.2L/min.m,2,有肺淤血，无组织灌注不良,级,18,2.2L/min.m,2,无肺淤血，,有组织灌注不良,级,18,2.2L/min.m,2,有肺淤血，,有组织灌注不良,急性左心衰竭的,Forrester,法分级,14,急性左心衰竭,急性左心衰竭的临床程度分级,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、,冷,无,/,有,级,湿、,冷,有,15,急性左心衰竭,急性左心衰竭的诊断,诊断要点：,病因,临床表现（常见类型）急性心排血量降低、肺循环压力增高、周围循环阻力增加的体征即可确诊。,应特别强调，临床上部分病人并非突发而是心衰症状在短时间内逐渐加重，或是以左心衰竭为主的全心衰竭,。,诊断步骤：,如流程图所示：,16,急性左心衰竭,急性左心衰竭的诊断流程,初步诊断,（拟诊）,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部,X,线检查改变，血气分析异常（氧饱和度,90%,）、超声心动,考虑肺部疾病,或其他疾病,BNP/NT-proBN,P,初始治疗,进一步治疗,正常,异常,17,急性左心衰竭,急性左心衰竭的鉴别诊断,应与下列疾病鉴别,：,支气管哮喘和哮喘持续状态,急性大块肺栓塞、肺炎,严重的,COPD,，尤其伴感染,ARDS,18,急性左心衰竭,治疗,-,1,一般处理,体位,：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。,四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带,：绑扎任意三肢，每隔,15,20 min,放松一肢，以降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。,吸氧,：使血氧饱和度（,So,2,）维持在,95%,，以防脏器功能障碍或多脏器功能衰竭。,首先保证气道通畅,低氧血症和呼吸困难明显者（,So,2,90,），高流量给氧,6,8 L/min,呼吸性碱中毒患者以面罩吸氧,必要时正压机械通气（无创或有创）治疗,19,急性左心衰竭,治疗,-,2,迅速开放静脉通道,药物治疗,：,吗啡,作用：镇静、抗焦虑、扩张小血管减轻心脏负荷。,静注,3,5 mg,，必要时,15min,后重复,1,次，共,2,3,次。,注意：老年人减量，呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应。,慢性阻塞性肺疾病者禁用,。亦可应用哌替啶,50,100 mg,肌肉注射。,利尿剂,可以常规应用,尤其适用于用于体循环明显淤血以及容量负荷过重者，,剂型：以静脉襻利尿剂为主，如呋塞米,20,40 mg,静注，,4,小时可重复,1,次。必要时，加大剂量或,加用噻嗪类和,/,或醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪,25,50 mg bid,，或螺内酯,20,40 mg/d,。,20,急性左心衰竭,利尿剂简述,噻嗪类（中效）,氢氯噻嗪,髓袢利尿剂（高效，利尿剂作用最强）,呋塞米,布美他尼,托拉塞米,保钾利尿剂（低效）,螺内酯,噻嗪类类似物（中效）,氯噻酮,吲达帕胺（临床常用）,21,急性左心衰竭,治疗,-,3,血管扩张剂,：,用于急性心衰早期，收缩压,110 mmHg,可安全使用；,90,110 mmHg,之间者慎用；,90 mmHg,者禁用。,钙拮抗剂不推荐使用。,硝酸甘油,：,起始剂量,5,10 g/min,，每,5,10,分种递增,5,10 g/min,，,最大剂量,100,200 g/min,。,硝酸异山梨酯,：,剂量,5,10 mg/h,，舌下含服,2.5 mg/,次。,硝普钠：,一般剂量,12.5,25g/min,。,注意,：,硝普钠有强效降压作用，见光易分解，现配现用，避光滴注，溶液保存和使用不应超过,24,小时。连续使用,1,周及以上者应警惕氰化物和硫氰酸盐（硝普钠代谢产物）中毒。应密切监测血压、调整剂量。停药前，先逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象,。,rhBNP,：,冻干重组人脑利钠肽（新活素）或奈西立肽，属内源性激素物,质，可扩张静脉和动脉、利尿、抑制,RAAS,和交感神经作用，负,荷剂量,1.5g/kg,，静脉缓慢推注，,0.0075,0.0150 g/kgmin,静,脉滴注；可不给负荷量，直接静滴。疗程,3 d,，不超过,7 d,。,乌拉地尔：,通常静脉滴注,100,400g/min,，可逐渐增加剂量，并根据血,压和临床状况调整。,22,急性左心衰竭,治疗,-4,正性肌力药物,：,用于低心排血量综合征，血压较低和对血,管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳者。,洋地黄类：,尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收,缩功能不全者。西地兰首剂,0.4 mg,，,2,4 h,后酌情再用,0.2,0.4mg,。,多巴胺、多巴酚丁胺,：,伴低血压者，可单独或两者合用。,米力农：,首剂,25,50 g/kg,静脉注射（,10 min,），继以,0.25,0.50,g/kgmin,静脉滴注。氨力农，首剂,0.5,0.75 mg/kg,静脉注,射（,10 min,），继以,5,10 g/kgmin,静脉滴注。不良反,应有低血压和心律失常,。,左西孟旦：,钙增敏剂，其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可,用于正接受,受体阻滞剂治疗者。首剂,12,24 g/kg,静,注（,10 min,），继以,0.1g/kgmin,静脉滴注，可酌情减,半或加倍。收缩压,100 mmHg,者，直接用维持剂量，以,防发生低血压。,23,急性左心衰竭,治疗,-5,支气管解痉剂,用于伴支气管痉挛者,一般应用氨茶碱,250mg,加于,5%,葡萄糖液,20ml,内缓慢静注，或,500mg,加于,5%,葡萄糖液,250ml,内静滴。,亦可用二羟丙茶碱,0.25,0.5 g,静滴，速度为,25,50 mg/h,。,ACEI,：有争议。,急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用,急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小,在急性期病情稳定后,48 h,后逐渐加重，疗程至少,6,周,不能耐受,ACEI,者可以应用,ARB,非药物治疗：,对极危重患者，有条件的可采用主动脉内球囊反博（,IABP,）；,严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时起博器；,伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置；,血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。,24,急性左心衰竭,急性左心衰竭治疗流程,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂,进一步治疗,根据收缩压、 肺淤血状态和血流动力学监测,，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物,根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、正压机械通气（无创或有创）和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,25,急性左心衰竭,护理,-,1,病情监测,出入量管理,饮食,心理护理,与本病护理相关且容易忽视的问题,26,急性左心衰竭,护理,-,2,容易忽视的护理问题,做好基础护理与日常生活护理。,肥胖病人随时变换,体位,，以免,发生褥疮,。必要时可给予持续使用褥疮气垫。,患者,大便,时，不要太用力，以免加重,心脏,负荷。保持大便通畅，减少心肌的负荷。,病情未稳定时谢绝或减少家属探视，避免患者,激动,。,备好各种,急救,设备。,27,急性左心衰竭,谢谢！,28,急性左心衰竭,