三阶梯止痛原则与常用阿片类药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,WHO,三阶梯止痛原则与常用阿片类药物,WHO,三阶梯止痛原则,1,2,3,阿片类药物概述,常用阿片类药物,主要内容,WHO,三阶梯止痛原则回顾,1980年,1980年,1982年,1984年,1986年,WHO,召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切,可行的止痛方案,英国,NAPP,公司研发了以,CONTIN,技术为基础的美施康定，,使吗啡广泛用于止痛成为可能,意大利米兰会议制定了,WHO,三阶梯癌症疼痛治疗方案,并提出,“,2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛,”,的目标,在欧洲多个国家进行试点,在日内瓦召开,“,癌症疼痛综合治疗会议,”,，在世界范围推广,“,三阶梯止痛原则,”,WHO,编写出版,“,癌症疼痛的治疗,”,、,“,为何不解除癌痛,”,等,三阶梯治疗原则,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,1,2,3,5,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO,三阶梯止痛原则,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高,第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛,第一、二阶梯用药有,天花板效应,二阶梯弱化,以吗啡为代表的第三阶梯药物，,“,无天花板效应,”,癌痛治疗进展,-WHO,三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚,+,非甾体消炎药,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1,、按阶梯给药；,2,、口服；,3,、按时给药；,4,、个体化；,5,、注意具体细节,3,“,by,”,:by the ladder,by the mouth,by the clock,2,“,one,”,:One route,one drug,口服给药,尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径,能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,2,三阶梯治疗原则之二,WHO,三阶梯止痛原则,2,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受,吸收影响因素少,吸收完全,调整剂量方便,经济、方便、依从性好,但有首过效应,建议首选,不易接受,直肠影响吸收,吸收完全,调整剂量容易,首过效应少,无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔,PH,值等影响,吸收较完全,无首过效应,建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多,吸收不完全,不易调整剂量,影响生活习惯,无首过效应,卫生经济学劣势,不能口服的选择之一,WHO,三阶梯止痛原则,口服给药治疗癌痛的优势,简单，经济，方便,药物吸收规律，医生易于控制剂量,疗效确切，安全性高,易于剂量调整,患者依从性高，利于长期服药,口服是癌痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,2,三阶梯治疗原则之二,WHO,三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,3,WHO,三阶梯止痛原则,按时给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解,反对单一按需给药的,PRN,医嘱,既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,3,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,WHO,三阶梯止痛原则,用药个体化,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理,根据患者,疼痛强度,、性质，,对生活质量的影响,，对药物的耐受性、,偏爱性、经济承受能力,，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO,三阶梯止痛原则,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,5,WHO,三阶梯止痛原则,WHO,三阶梯止痛原则,1,2,3,阿片类药物概述,常用阿片类药物,主要内容,止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物,(,非阿片类、阿片类,),第二步：加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药,(NSAIDs),作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果,花生四烯酸 前列腺素+白三烯,疼痛刺激向神经传递,阿片类药物,作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制,P,物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶,（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,非阿片类药物,非阿片类药物：,NSAIDs,癌痛治疗基础用药,解热、止痛及抗炎作用,无耐药性和依赖性,有剂量极限性,(,天花板效应,),如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,非甾体抗炎药不良反应,血液系统,COX-1,抑制了血栓素,A2,的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血,胃肠道反应,前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血,对肾脏的影响,前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰,肝功能的影响,长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变,老年人,体内代谢能力下降，而致血药浓度上升,COX-2,抑制剂,可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物,按对,受体,的作用分类：,激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因,部分激动剂：丁丙诺菲,拮抗剂：纳络酮,阿片类药物,阿片类药物：,癌痛治疗基础用药,供选择种类多、剂型也多,无剂量极限性,(,无天花板效应,),剂量滴定个体差异明显,首选口服途径给药,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用,剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程,剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,辅助药物的使用,辅助用药：,辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯,减少阿片类镇痛药用药量及不良反应,改善终末期癌症患者其他症状,显效多缓慢,(,除皮质醇类外,),缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿,抗惊厥药，神经病理性疼痛有效,抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠,NMDA,受体拮抗剂，提高吗啡疗效,抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛：综合治疗,包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等,神经病理性疼痛：属于难治性疼痛,临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等,除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等,突发性疼痛,按时用药的同时，备用速效或短效止痛药,癌症三阶梯止痛指导原则2002,THANK YOU!,