中医内科学痰饮-课件

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痰 饮,1,痰 饮1,学习目的与要求,本篇学习的重点是:痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。,要求:,1,掌握痰饮的概念、病性、分类,以及各证候之主症、治法和方药。,2,熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。,3,了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,2,学习目的与要求本篇学习的重点是:痰饮的概念、病因、病位、病性,概 述,(一)概念,痰饮是指三焦气化失常,水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。,痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”、“流饮”,实均指痰饮而言。,3,概 述 (一)概念3,概 述,(二)源流,内难经的认识,内经,无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。如,素问,经脉别论,曰:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”论述了正常的水液代谢。,伤寒杂病论,的论述,汉,张仲景,金匮要略,始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。,4,概 述(二)源流4,概 述,隋唐至金元各家,随唐及金元各家有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,提出“百病兼痰”的论点,对临床实践有十分重要的指导价值。,孙思邈,千金方,痰饮第六,有五饮之说:“夫五饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景,而治法方药则颇有发明,如治胸中痰游,用吐法以祛其邪;治“游饮停结,满闷目暗”,用中军侯黑丸,(,芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗,),以温下。,5,概 述隋唐至金元各家5,概 述,严用和提出,“,气滞,”,可以生痰饮。如,济生方,痰饮论治,中说:,“,人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。,”,从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。,杨仁斋所著,仁斋直指方,首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾、肾,提出了,“,外饮治脾,内饮治肾,”,的大法。,6,概 述 严用和提出“气滞”可以,概 述,(三)范围,四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以,金匮要略,痰饮病内容为主,。,7,概 述 (三)范围7,病因病机,经典论述:,“,饮人于胃,游溢精气,上输于牌,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。,”,素问,经脉别论,“,三焦者,决渎之官,水道出焉。,”,素问,灵兰秘典沦,“,痰饮者,肺肾之病也,而源于土湿。肺肾为痰饮之标,脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,水温升则化气;阳衰土湿则肺气壅滞不能化水;肾气凝瘀不能化气,气不化水则郁蒸于上而为痰,水不化气则停聚于下而为饮。,”,四圣心源,痰饮,8,病因病机 经典论述:8,病因病机,一、病因,寒湿侵渍,中阳受困,饮食不节,伤及脾阳,劳欲久病,脾肾阳虚,肺不布津,脾失健运,肾失蒸化,水液停聚不化,9,病因病机 一、病因 寒湿侵渍饮食不节劳欲久病肺不布津水液停聚,病因病机,二、病机,1,、,三焦气化失宣,是形成痰饮的主要病机。,三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患。,2,、肺、脾、肾功能失调,水液代谢失司是痰饮形成的基础。,三脏之中,脾运失司,首当其冲。,中阳素虚,脏气不足,,,实是发病的内在病理基础。,本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。,饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为,痰饮,;,饮流胁下,则为,悬饮,;,饮流肢体,则为,溢饮;,聚于胸肺,则为,支饮。,10,病因病机二、病机10,诊断,一、诊断依据,应根据四饮的不同临床特征确定诊断。,1,痰饮,心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。,2,悬饮,胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。,3,溢饮,身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。,4,支饮,咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。,11,诊断 一、诊断依据11,诊断,金匮要略,痰饮咳嗽病脉证并治,:,问日:夫饮有四,何谓也?师日:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问日:四饮何以为异?师日:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。,12,诊断金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治:12,诊断,二、相关检查,四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部,X,线及,B,超探查表明有胸腔积液,,胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。,肺毛细血管楔嵌压,(PCWP),增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。,尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。,13,诊断 二、相关检查13,鉴别诊断,1,悬饮与胸痹,两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。,2,溢饮与风水证,水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。,14,鉴别诊断 1 悬饮与胸痹14,诊查要点,3,支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病,上述病证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;,所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。,15,诊查要点 3支饮、伏饮与肺,辨证论治,一、辨证要点,1,辨虚实标本的主次,掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。本虚为阳气不足,标实,指水饮留聚。无论病之新久,要根据症状分别二者主次。,2,辨病邪的兼夹与寒热变化,痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有,寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。,16,辨证论治 一、辨证要点16,辨证论治,二、治疗原则,痰饮的治疗以温化为原则。,金匮要略,痰饮咳嗽病脉证并,治,篇提出:“,病痰饮者,当以温药和之,。”,虚实分治,为辨治痰饮的要领,凡饮邪壅实者,当因势利导以,祛除饮邪;阳虚饮微者,当以健脾温肾为主,阳气通则饮自化。,遣方施治则根据表里虚实的不同,采取相应的处理。如:,水饮壅盛者,应祛饮以治标;,阳微气衰者,宜温阳以治本;,在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;,正虚者补之;邪实者攻之;,如属邪实正虚,则当消补兼施;,饮热相杂者,又当温清并用。,17,辨证论治二、治疗原则17,辨证论治,三、分证论治,一、痰饮,1.,饮停于胃,主 症;心下坚满或疼痛,胃脘部有振水声。,兼次症;恶心或呕吐,呕吐清水痰涎,口不渴或口渴不欲饮,,或饮人即吐,背冷如掌大,头晕目眩,小便不利,食,少,身体逐渐消瘦。,舌象:苔白滑;,脉象:脉沉弦或滑。,治法:和中蠲饮。,方药:小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆,化饮止吐,为治痰饮,呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开,和胃化饮止呕,,茯苓健脾利水渗湿。,18,辨证论治 三、分证论治18,辨证论治,临床应用:,()饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮,以祛饮邪。,()若饮困脾阳,症见纳呆泛酸者,加吴茱萸、川椒,以温中散寒化饮;,()心下坚满疼痛甚者,加枳实以行气开结;,()小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿;,()纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。,19,辨证论治临床应用:19,辨证论治,2,饮邪化热,主症:脘腹坚满或灼痛。,兼次证:烦躁,口干口苦,舌燥,大便秘结,小便赤涩。,舌象:舌质红,苔薄黄腻,或黄腻,或偏燥;,脉象:脉弦滑而数。,治法:清热逐饮。,方药:甘遂半夏汤,方解:本方逐水祛痰,和中除湿,治疗饮热互结胃肠之,证。方中甘遂、半夏降逆逐饮,白芍、蜂蜜酸甘,和中,以防伤正,并借甘遂、甘草相反之性来增,强其攻逐之力。,20,辨证论治2饮邪化热20,辨证论治,临床应用:,()若饮邪结聚,膀胱气化不利,症见小便量少不利,者,加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水;,()饮邪上凌、阻滞清阳,症见头晕目眩者,加泽泻、,白术、半夏、生姜以降逆化饮;,()纳呆食少者,属脾胃健运失司,水谷不化精微,加,党参、茯苓、干姜以温中健脾;,()若见利后少腹续坚满者,加厚朴、木香以理气散,结。,21,辨证论治临床应用:21,辨证论治,3,饮留于肠,主症:水走肠间,沥沥有声,腹部坚满或疼痛。,兼次症:脘腹发冷,头晕目眩,或下利清水而利后少腹续坚,满,小便不利,纳呆。,舌象:舌质淡,苔白滑或腻;,脉象:脉沉弦或伏。,治法:攻逐水饮。,方药:己椒苈黄丸。,方解:本方攻逐水饮,治疗水饮内滞,壅滞不通的实证。,方中防己、椒目辛宣苦泄,导水饮从小便而去;葶,苈子、大黄攻坚决壅,逐热饮从大便而除。,22,辨证论治3饮留于肠22,辨证论治,二、悬饮,1,邪犯胸肺,主症:寒热往来,身热起伏,咳嗽气急,胸胁疼痛,呼,吸、转侧时疼痛加重。,兼次症:汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,少痰,心下,痞硬,干呕、口苦,咽干。,舌象:舌苔薄白或薄黄;,脉象:脉弦数。,治法:和解少阳,宣利枢机。,方药:柴枳半夏汤。,方解:本方和解少阳,化痰通络,治疗邪侵少阳,痰热内阻之证。,柴胡、黄芩,和解清热,,半夏、瓜蒌,化痰散结,,枳壳、桔梗、赤芍,理气和络。,23,辨证论治二、悬饮 23,辨证论治,临床应用:,(,1,)胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛;,(,2,)心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。,(,3,)热盛汗出、咳嗽气急者,去柴胡,加石膏、桑白皮、杏仁,以清热宣肺化痰。,(,4,)痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子、桑白皮;,(,5,)若寒热未除,胸胁已见停饮,可参照饮停胸胁证治疗。,24,辨证论治 临床应用:24,辨证论治,2,饮停胸胁,主 症:胸胁胀满疼痛,病侧肋间饱满,甚则偏侧胸部隆起。,兼次症:气短息促不能平卧,或仅能侧卧于停饮的一侧,呼吸,困难,咳嗽,转侧时胸痛加重。,舌 脉:舌质淡,苔白或滑腻;,脉 象:脉沉弦或弦滑。,治 法:攻逐水饮。,方 药:十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。,方 解:十枣汤攻逐水饮,用于水饮内停,正盛邪实之证。方,中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品,恐伤胃气,,故共研细末,以大枣煎汤送服,可根据服药后吐泻轻,重,酌情掌握用量。,25,辨证论治2饮停胸胁25,辨证论治,临床应用:,(,1,)若体质虚弱,不任峻下者,可改服葶苈大枣泻肺汤,本方泻肺行水,治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降,开泄肺气,通利膀胱,加大枣甘缓补虚,以制约葶苈子峻泻逐饮之功。,(,2,)控涎丹亦可酌用,控涎丹是十枣汤去,芫花、大枣,,加,白芥子,而成,白芥子善祛皮里膜外之痰涎,甘遂、大戟与白芥子同用,无十枣汤之峻泻,适用于痰饮伏于胸膈上下,胁肋疼痛,形气俱实者。,(,3,)若痰浊偏盛,胸部满闷,苔浊腻者,加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以
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