中医内科学痰饮-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痰 饮,1,痰 饮1,学习目的与要求,本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。,要求：,1,掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。,2,熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。,3,了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,2,学习目的与要求本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性,概 述,（一）概念,痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。,痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。,3,概 述 （一）概念3,概 述,（二）源流,内难经的认识,内经,无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如,素问,经脉别论,曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。,伤寒杂病论,的论述,汉,张仲景,金匮要略,始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。,4,概 述（二）源流4,概 述,隋唐至金元各家,随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。,孙思邈,千金方,痰饮第六,有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸,(,芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗,),以温下。,5,概 述隋唐至金元各家5,概 述,严用和提出,“,气滞,”,可以生痰饮。如,济生方,痰饮论治,中说：,“,人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。,”,从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。,杨仁斋所著,仁斋直指方,首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了,“,外饮治脾，内饮治肾,”,的大法。,6,概 述 严用和提出“气滞”可以,概 述,（三）范围,四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以,金匮要略,痰饮病内容为主,。,7,概 述 （三）范围7,病因病机,经典论述：,“,饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。,”,素问,经脉别论,“,三焦者，决渎之官，水道出焉。,”,素问,灵兰秘典沦,“,痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。,”,四圣心源,痰饮,8,病因病机 经典论述：8,病因病机,一、病因,寒湿侵渍,中阳受困,饮食不节,伤及脾阳,劳欲久病,脾肾阳虚,肺不布津,脾失健运,肾失蒸化,水液停聚不化,9,病因病机 一、病因 寒湿侵渍饮食不节劳欲久病肺不布津水液停聚,病因病机,二、病机,1,、,三焦气化失宣,是形成痰饮的主要病机。,三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。,2,、肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。,三脏之中，脾运失司，首当其冲。,中阳素虚，脏气不足,，,实是发病的内在病理基础。,本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。,饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为,痰饮,；,饮流胁下，则为,悬饮,；,饮流肢体，则为,溢饮；,聚于胸肺，则为,支饮。,10,病因病机二、病机10,诊断,一、诊断依据,应根据四饮的不同临床特征确定诊断。,1,痰饮,心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。,2,悬饮,胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。,3,溢饮,身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。,4,支饮,咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,11,诊断 一、诊断依据11,诊断,金匮要略,痰饮咳嗽病脉证并治,：,问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。,12,诊断金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治：12,诊断,二、相关检查,四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部,X,线及,B,超探查表明有胸腔积液，,胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。,肺毛细血管楔嵌压,(PCWP),增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。,尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。,13,诊断 二、相关检查13,鉴别诊断,1,悬饮与胸痹,两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。,2,溢饮与风水证,水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。,14,鉴别诊断 1 悬饮与胸痹14,诊查要点,3,支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病,上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；,所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。,15,诊查要点 3支饮、伏饮与肺,辨证论治,一、辨证要点,1,辨虚实标本的主次,掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实,指水饮留聚。无论病之新久，要根据症状分别二者主次。,2,辨病邪的兼夹与寒热变化,痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有,寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。,16,辨证论治 一、辨证要点16,辨证论治,二、治疗原则,痰饮的治疗以温化为原则。,金匮要略,痰饮咳嗽病脉证并,治,篇提出：“,病痰饮者，当以温药和之,。”,虚实分治,为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅实者，当因势利导以,祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。,遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：,水饮壅盛者，应祛饮以治标；,阳微气衰者，宜温阳以治本；,在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；,正虚者补之；邪实者攻之；,如属邪实正虚，则当消补兼施；,饮热相杂者，又当温清并用。,17,辨证论治二、治疗原则17,辨证论治,三、分证论治,一、痰饮,1.,饮停于胃,主 症；心下坚满或疼痛，胃脘部有振水声。,兼次症；恶心或呕吐，呕吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲饮，,或饮人即吐，背冷如掌大，头晕目眩，小便不利，食,少，身体逐渐消瘦。,舌象：苔白滑；,脉象：脉沉弦或滑。,治法：和中蠲饮。,方药：小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆，化饮止吐，为治痰饮,呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开，和胃化饮止呕，,茯苓健脾利水渗湿。,18,辨证论治 三、分证论治18,辨证论治,临床应用：,（）饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮，以祛饮邪。,（）若饮困脾阳，症见纳呆泛酸者，加吴茱萸、川椒,以温中散寒化饮；,（）心下坚满疼痛甚者，加枳实以行气开结；,（）小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿；,（）纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。,19,辨证论治临床应用：19,辨证论治,2,饮邪化热,主症：脘腹坚满或灼痛。,兼次证：烦躁，口干口苦，舌燥，大便秘结，小便赤涩。,舌象：舌质红，苔薄黄腻，或黄腻，或偏燥；,脉象：脉弦滑而数。,治法：清热逐饮。,方药：甘遂半夏汤,方解：本方逐水祛痰，和中除湿，治疗饮热互结胃肠之,证。方中甘遂、半夏降逆逐饮，白芍、蜂蜜酸甘,和中，以防伤正，并借甘遂、甘草相反之性来增,强其攻逐之力。,20,辨证论治2饮邪化热20,辨证论治,临床应用：,（）若饮邪结聚，膀胱气化不利，症见小便量少不利,者，加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水；,（）饮邪上凌、阻滞清阳，症见头晕目眩者，加泽泻、,白术、半夏、生姜以降逆化饮；,（）纳呆食少者，属脾胃健运失司，水谷不化精微，加,党参、茯苓、干姜以温中健脾；,（）若见利后少腹续坚满者，加厚朴、木香以理气散,结。,21,辨证论治临床应用：21,辨证论治,3,饮留于肠,主症：水走肠间，沥沥有声，腹部坚满或疼痛。,兼次症：脘腹发冷，头晕目眩，或下利清水而利后少腹续坚,满，小便不利，纳呆。,舌象：舌质淡，苔白滑或腻；,脉象：脉沉弦或伏。,治法：攻逐水饮。,方药：己椒苈黄丸。,方解：本方攻逐水饮，治疗水饮内滞，壅滞不通的实证。,方中防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去；葶,苈子、大黄攻坚决壅，逐热饮从大便而除。,22,辨证论治3饮留于肠22,辨证论治,二、悬饮,1,邪犯胸肺,主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼,吸、转侧时疼痛加重。,兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下,痞硬，干呕、口苦，咽干。,舌象：舌苔薄白或薄黄；,脉象：脉弦数。,治法：和解少阳，宣利枢机。,方药：柴枳半夏汤。,方解：本方和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。,柴胡、黄芩,和解清热，,半夏、瓜蒌,化痰散结，,枳壳、桔梗、赤芍,理气和络。,23,辨证论治二、悬饮 23,辨证论治,临床应用：,（,1,）胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛；,（,2,）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。,（,3,）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。,（,4,）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；,（,5,）若寒热未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。,24,辨证论治 临床应用：24,辨证论治,2,饮停胸胁,主 症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。,兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸,困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。,舌 脉：舌质淡，苔白或滑腻；,脉 象：脉沉弦或弦滑。,治 法：攻逐水饮。,方 药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。,方 解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停，正盛邪实之证。方,中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，,故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻,重，酌情掌握用量。,25,辨证论治2饮停胸胁25,辨证论治,临床应用：,（,1,）若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，本方泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。,（,2,）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去,芫花、大枣,，加,白芥子,而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。,（,3,）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以