脑器质性疾病所致精神障碍

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脑器质性疾病所致精神障碍,主讲人:,1,2020/12/1,王某,女,,73,岁,家人发现近,5,年来,患者经常丢三落四,东西放下就忘记,近期记忆力明显降低,重复购买相同的物品,做饭忘了关火以至将锅烧干,多次遗失贵重物品,不能回忆早餐内容、记不住邻居和熟悉人的名字。两周前上街,找不到回家的路。女儿来看他也不认识,指着自己的家说:,“,这是谁的家呀?,”,,吵着要回自己的家。,问题,1,:王某可能的疾病诊断是什么?,问题,2,:根据病情提出对王某的护理措施。,导入情境,2,2020/12/1,第一节 概述,常见综合征,主要,3,种类型:,谵妄(急性广泛性认知损害),痴呆(慢性广泛性认知损害),遗忘综合征(特殊的综合症),阿尔茨海默病,血管性痴呆,脑外伤所致精神障碍,脑肿瘤所致精神障碍,梅毒所致精神障碍,癫癎性精神障碍,HIV/AIDS,所致精神障碍,3,2020/12/1,概念,器质性精神障碍,vs.,功能性精神障碍,器质性精神障碍的临床特征,随病程进展的速度、病变部位和程度而变化,急性起病以意识障碍,慢性起病以记忆障碍、人格改变及痴呆综合征为主,4,2020/12/1,治疗原则,主要是尽可能寻找病因,进行病因治疗,使用抗精神病药物时应较一般患者更为谨慎,做好一般护理和心理护理,5,2020/12/1,第二节 常见综合征,谵妄,定义:急性、广泛性认知障碍,流行病学:综合医院最常见,占内、外科患者的,5%,15%,老年病房的住院患者中发生率,为,38.5%,术后会达到,50%,在,ICU,病房则高达,80%,美国曾对社区人群中谵妄的患病率进行研究发现,,55,岁以上人群的患病率为,1.1%,6,2020/12/1,病因及发病机制,常见病因有颅内感染、脑外伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、癫癎、各种药物过量或中毒、成瘾物质的戒断、营养代谢及内分泌疾病、内脏疾病、过敏性疾病等,心理社会应激,如亲人亡故,或迁移到陌生环境等对谵妄发生具有诱发作用,7,2020/12/1,病因及发病机制,老年患者容易发生谵妄,由于高龄常伴有脑器质性病变造成大脑储备下降,视觉与听觉障碍导致知觉减退,神经递质合成减少(如乙酰胆碱),与年龄有关的药物动力学和药效学的改变,内稳态调节机制的减弱等所致,8,2020/12/1,临床表现,:,急性起病,(,一过性,),,昼夜波动性,1,、定向障碍:,时间地点定向损害普遍,。人物定向通常发生在对医生或护士,较少发生在亲近家庭成员身上,自我定向障碍罕见。,2,、注意缺陷:注意力容易转移和难以集中,3,、记忆损害:,短期和长期记忆都受损,4,、认知障碍:通常是错觉或幻觉,可以使听觉或视觉的,但,视觉的更为常见,9,2020/12/1,临床表现,5,、思维和语言障碍:常有思维形式障碍,言语散漫、不连贯,片段的妄想,常见,被害妄想,,被害观念易导致暴力行为。,6,、情感不稳,7,、精神运动障碍:低活动性患者表现感情淡漠、嗜睡。高活动性患者表现激越、高警觉性和精神运动性兴奋。,10,2020/12/1,临床表现,8,、睡眠,/,觉醒周期紊乱:,非常普遍,,从失眠到,24,小时内睡眠觉醒周期完全解体,伴随白天和夜间片段的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索的减少会增加定向障碍而导致激越,表现为,夜间症状加重,。,恢复正常的睡眠周期是治疗的主要目标,9,、躯体检查:无特异性体征,10,、脑电图异常:广泛脑电基础频率减慢,11,2020/12/1,诊断,ICD-10,中有关谵妄的诊断标准,意识和注意损害,认知功能的全面紊乱,精神运动紊乱,睡眠,-,觉醒周期紊乱,情绪紊乱,往往迅速起病,病程每日波动,总病程不超过,6,个月,12,2020/12/1,治疗原则,病因治疗,支持性治疗,避免多药合用,小剂量短时间使用精神药物,13,2020/12/1,常见综合征,痴呆,定义,较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,而没有意识障碍。多起病缓慢,病程较长,故又称为慢性脑综合征(,chronic brain syndrome,),14,2020/12/1,流行病学,老年期痴呆的常见原因是阿尔茨海默病,其次是血管性痴呆,AD,和,VD,两种病变共存的混合性痴呆,其他原因所致的痴呆包括其他变性脑病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫癎、中毒、内分泌代谢性疾病、营养缺乏等,15,2020/12/1,主要临床表现,认知功能缺损:,记忆障碍,常常为突出表现,,首先出现近记忆受损,,逐渐进展为远期记忆损害。,生活和社会功能下降,精神和行为症状:幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂等。躯体和言语性攻击、喊叫、随地大小便及睡眠障碍,16,2020/12/1,ICD-10,中有关痴呆的诊断标准,脑部疾病所致的一种综合征,,进行性记忆障碍,,同时至少有一种或多种大脑皮层功能障碍,意识清楚,认知功能通常伴有情绪控制、社会行为或动机退化,对个人生活能力有影响,17,2020/12/1,治疗原则,促进认知功能的治疗,精神行为症状的治疗,治疗伴发的躯体疾病,非药物干预,18,2020/12/1,常见综合征,遗忘综合征,定义,遗忘综合征(,amnestic syndrome,)又称柯萨可夫综合征(,Korsakoff syndrome,),是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍,以近事记忆障碍为主要特征,无意识障碍,智能相对完好,19,2020/12/1,病因及病理机制,酒中毒引起维生素,B,族缺乏,造成间脑和边缘颞叶结构损害,如乳头体、海马、穹隆、视丘内背侧核群等,胃癌以及严重营养不良所致硫胺缺乏,其他原因如脑外伤、外科手术、血管性病变(海马区梗死)、缺氧、一氧化碳中毒、第三脑室肿瘤、单纯疱疹病毒性脑炎、服用镇静催眠药、抗癫癎药等,病理变化主要有病损部位出血、胶质细胞增生及萎缩,常见综合征,遗忘综合征,20,2020/12/1,临床表现,近事记忆障碍,特别是近期接触过的人名、地名和数字最易遗忘,常有错构和虚构,弥补这些记忆缺陷,可伴有情感迟钝和缺乏主动性,严重记忆缺损患者常有定向障碍,特别是对时间、地点定向不能辨别,罕见有自我定向障碍,患者学习新知识的能力明显下降,亦难以回忆新知识,明显影响社交和职业功能,常见综合征,遗忘综合征,21,2020/12/1,诊断,记忆损害,尤以短时记忆比近事损害明显,无即刻记忆(如数字广度测验)损害、无意识障碍及注意障碍、或完全性痴呆,躯体、神经系统、及实验室检查发现有相关脑损伤或脑部疾病史(非酒精所致脑病),虚构、自知力缺乏、情绪改变、意志减退(如缺乏主动性),有助于诊断,常见综合征,遗忘综合征,22,2020/12/1,治疗,主要针对病因,硫胺缺乏所致者,应及时补充,B,族维生素,酒精依赖患者即使经,B,族维生素治疗,也很少能完全恢复,常见综合征,遗忘综合征,23,2020/12/1,阿尔茨海默病,定义,一组,病因未明,的,原发性退行性脑变性疾病,多起病于老年期,,潜隐起病,,,缓慢不可逆地进展,临床上以,智能损害为主,病理改变主要为,皮质弥漫性萎缩,、沟回增宽,脑室扩大,神经元大量减少,并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变,24,2020/12/1,流行病学,调查发现,,65,岁以上老年人中痴呆患病率为,4%,7%,患病率随着年龄增加而增加,,80,岁以上患病率可达,20%,以上,张振馨等(,2005,)采用统一的诊断标准和调查程序在北京等,4,个城市对,55,岁及以上老年人进行痴呆患病率调查发现,,65,岁以上老年人,AD,患病率男性为,3.4%,,女性,7.7%,,总患病率为,5.9%,。结果提示,我国,AD,患病率与西方国家资料接近,痴呆尸脑研究表明,,50%,70%,为,AD,现有研究较一致提示,增龄、女性、低受教育水平、遗传因素等与,AD,发病风险有关,阿尔茨海默病,25,2020/12/1,神经病理研究,发现患者大脑皮层萎缩,脑回变平,脑沟增宽,脑室扩大,脑重量减轻。,颞、顶叶和海马的萎缩最明显,早发型,AD,更为显著,大脑皮层、海马、杏仁核、前脑基底神经核和丘脑有大量特征性老年斑,即神经嗜银性斑。皮质老年斑的数目与临床症状有关,大脑皮层和海马可见大量神经元纤维缠结,含神经元纤维缠结的细胞多已呈退行性变化。缠结的蛋白质为双股螺旋形神经丝或神经管,阿尔茨海默病,26,2020/12/1,病因和发病机制,分子遗传学研究,确定与,AD,相关的基因有,4,种,分别位于,21,号染色体的淀粉样前体蛋白,(APP),基因,位于,14,号染色体的早老素,1,基因,位于,1,号染色体的早老素,2,基因和位于,19,号染色体的载脂蛋白,E,基因,前,3,种基因的突变或多态性与早发性家族性,AD,的关系密切,apo E,与散发性,AD,的关系密切,阿尔茨海默病,27,2020/12/1,神经病理研究,过度磷酸化的,Tau,蛋白影响其与微管的结合功能,参与形成神经元纤维缠结和老年斑,患者软脑膜和皮质血管壁都有,淀粉样蛋白沉积,严重者可引起血管阻塞、血管周围轻度出血或侧支灌流腔隙等血管病变,海马常可见颗粒样空泡变性及大量的,Hirano,体,伴有大量神经细胞脱失,容易形成神经元纤维缠结的神经细胞,阿尔茨海默病,28,2020/12/1,神经病理研究,痴呆的严重程度与皮质和海马的神经元纤维缠结数量和神经细胞脱失程度密切相关,已分离鉴定的,AD,差异蛋白有,:tau,蛋白、,A(A
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