胸膜疾病CN

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸膜疾病,1,2,胸腔积液,(Pleural Effusion),3,概 述,正常人的胸膜腔内含有少量液体（3-15ml）起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡(每,24,小时有,500,1000ml,的液体形成与吸收,),任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则导致胸腔积液,(Pleural Effusion),4,胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）,壁层胸膜厚于脏层胸膜,大多数发病机制是基于动物实验,体循环,肺循环,高压,低压,-1cmH,2,O,5,脏层胸膜厚于壁层胸膜,stomas,6,7,1.,胸膜腔内液体由,壁层,胸膜产生,2.,液体主要由壁层淋巴微孔吸收,3.,脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,7,病 因,胸膜毛细血管静水压增高,胸膜通透性增加,胸膜毛细血管胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴管引流障碍,损伤,医源性,8,9,临床表现,呼吸困难,胸痛,咳嗽,其它,症 状,10,气管偏向健侧 ，患侧胸廓饱满,语颤减弱或消失,积液区叩诊为浊音,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失,无明显体征,或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时,）,体 征,中至大量胸水,11,辅助检查,胸部,X,线,CT,B,超检查,胸水实验室检查,胸膜活检,胸腔镜,开胸活检,纤维支气管镜,确定胸腔积液有无,明确积液病因,12,胸部,X,线,1,、,积液量,，肋膈角变钝。,2,、,较多积液,有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。,3,、,大量积液,整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。,4,、,包裹性积液,不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。,13,游离性胸腔积液,：,14,包裹性胸腔积液,边缘光滑饱满，不随体位而变动。,15,叶间积液,16,肺底积液,17,胸部,CT,18,B,超表现,能发现少量胸腔积液，可鉴别包裹性积液和肿块，常用于穿刺定位。,19,胸水实验室检查,胸水的常规、生化：,胸水细胞学检查：反复多次检查,胸水酶学检查：,LDH,、,ADA,胸水病原体检测：涂片、培养,胸水肿瘤标志物检测：,CEA,、端粒酶,胸水免疫学检查：,20,常规,:,外观：,漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重,1.016-,渗出液,:,多呈草黄色,稍混浊,易有凝快,比重,血性,胸水,:,为不同程度的洗肉水样或静脉血样,乳样胸水,:,多为乳糜胸,黑色,胸液,:,可能为曲霉菌感染,巧克力,色胸水,:,可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔,黄绿色,胸水,:,见于类风湿关节炎,胸水有臭味,:,厌氧菌感染,21,细胞分类,:,漏出液,:,细胞数常, 50010,6,/L,红细胞：,510,9,/L,时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；,10010,9,/L,时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死,血细胞比容,50%,外周血细胞比容时为血胸,白细胞：脓胸时多达,1000010,6,/L,以上,中性粒细胞增多提示急性炎症，,淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；,嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病,22,细胞学,结核性胸水中的间皮细胞,5%,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中可找到狼疮细胞；,恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。,23,PH,值,类风湿性积液常低,仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水,葡萄糖,漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖,胸水中葡萄糖含量可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸。,24,蛋白质,漏出液,:,蛋白质含量,30g/L,，胸液,/,血清蛋白比值，,Rivalta,试验,(+),25,酶学检查,乳酸脱氢酶（,LDH,）,:,反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症越明显；,渗出液,LDH200IU/L,，胸水,/,血清；,恶性胸液,LDH,明显增高，如,500IU/L,，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染,26,腺苷脱氨酶,ADA,：,ADA,在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的,ADA,45U/L,。,HIV,合并结核时不升高。,淀粉酶：,胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎,淀粉同工酶测定有助于肿瘤判断,27,甘油三酯和胆固醇,乳糜胸,时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多,(,1.24mmol/L),，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。,胆固醇性胸液,含胆固醇结晶及大量蜕变细胞，胆固醇，甘油三酯含量正常。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿关节炎胸腔积液等。,28,病原学检查：,涂片镜检、胸水培养,29,肿瘤标记物,癌胚抗原（,CEA,）：,若胸水,CEA20ug/L,，或胸液,/,血清,CEA1,，常提示为恶性胸液。,端粒酶,其他：,CA125,、,CA199,等也有一定诊断价值。,30,免疫学检查,系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达,1,：,160,以上。,系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体,C,3,、,C,4,成分降低，且免疫复合物含量增高。,结核性胸水,干扰素,31,寻找胸水病因的特殊检查,胸膜活检,纤维支气管镜,胸腔镜,开胸活检,32,诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,症状,+,体征可以初步诊断 ；,证实诊断：胸部,X,线、,CT,和,B,超检查,区别漏出液,/,渗出液,胸腔积液的病因诊断,诊断步骤,33,渗出液传统诊断标准,外观 ：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳状、巧克力、黑色等,易有凝块。,Rivalta,试验：阳性,细胞数：,50010,6,/L,比重： ,蛋白含量： ,30g/L,34,渗出液诊断（,Light,标准）,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,胸腔积液,LDH,水平大于血清正常值的,2/3,胸腔积液胆固醇浓度,胸腔积液,/,血清胆红素,血清,-,胸腔积液清蛋白梯度,12g/L,符合以上标准之一即可诊断渗出液,35,胸腔积液的病因诊断,结合病史特点和体征判断,胸穿抽液,:,首先鉴别是漏出液还是渗出液,如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。,如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。,36,胸腔积液的病因,37,几种常见病因所致 胸腔积液,38,结核性胸膜炎,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状,胸膜易粘连，胸水易包裹,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞,5，,ADA45U/L,， 干扰素高，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低 ，仅约20。,胸膜活检阳性率：60%80%,PPD皮试强阳性,抗结核治疗有效,39,40,恶性胸腔积液,多见于中老年,胸痛，可伴有痰血、消瘦,可能有其他远处转移征象,:,如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等,胸水多为血性,量大增长迅速,胸水,LDH,500U/L,CEA,20ug/L,ADA,不高,胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据,胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶,41,男性，,43,岁，右胸疼痛,3,月，呈渐进性，右侧大量胸腔积液引流,2,月余。恶性胸膜间皮瘤,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血,WBC,及中性粒细胞计数升高,影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水,:,细胞以中性粒细胞为主,糖和,PH,值降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸,:,积液为脓性,极易形成包裹,慢性脓胸,:,表现为慢性消耗、杵状指、胸膜增厚和胸廓塌陷,43,胸腔积液的诊断程序,胸腔积液,都不符合,：漏出液,诊断性胸腔穿刺,测胸水蛋白及,LDH,符合,1,条及以上,：渗出液,治疗原发病：心衰、肾病等,3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L),查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,44,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查,Glu60mg/dl,恶性胸水,细菌感染,类风湿性,淀粉酶升高,食管破裂,胰腺炎性,恶性胸水,不能诊断,?,45,考虑肺栓塞,（CT、灌注扫描检查）,否,治疗肺栓塞,否,结核标志物,抗结核治疗,症状是否改善,考虑行胸腔镜检查,或开胸胸膜活检,观 察,（）,（）,是,是,46,治疗,-,结核性胸膜炎,一般治疗,抗结核治疗,胸穿抽液,:,原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。,糖皮质激素,:,大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松,20-30mg/d,待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水明显减少时,逐渐减量至停用,疗程,46,周,47,治疗,-,脓胸,抗菌治疗：选用敏感抗生素,积极抽吸脓液（可用生理盐水或,2,碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶）或胸腔插管行闭式引流,慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,:,胸膜手术剥离,营养支持,48,治疗,-,恶性胸腔积液,原发病治疗：静脉内联合化疗加局部放疗,.,胸腔积液治疗：胸穿抽液，胸腔内注入化疗药物（博来霉素，顺铂等），生物免疫调节剂（白介素,-2,，干扰素等），胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等,胸腔内置管持续引流,49,胸腔穿刺抽液注意事项,首次,抽液不超过,700ml,，,以后,抽液量不超过,1000ml/,次,积液应尽快送检,抽液速度应平缓，过多或过快抽液可能诱发复张后肺水肿,(,剧咳、气促、咳大量泡沫痰,双肺满布湿罗音,),复张后肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂,抽液时有可能出现,胸膜反应,表现为头晕、冷汗、心悸,/,面色苍白,/,脉细等,.,应立即停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射,密切观察病情,.,50,51,气 胸,pneumothorax,52,概 述,胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态时，称为气胸。,气胸,继发性,原发性,医源性,外伤性,自发性,53,原发性自发性气胸,多见于瘦高体形的男性青壮年，常规,X,线肺部无明显改变，,CT,可见胸膜下大疱，多位于肺尖部，原因不清。,继发性自发性气胸,多见于有基础肺疾患者，病变引起细支气管不完全堵塞，形成肺大疱破裂。,月经性气胸,妊娠性气胸,54,55,病因和发病机制,胸腔内出现气体仅见于：,肺泡和胸腔间产生破口；,胸壁创伤产生与胸腔的交通；,胸腔内有产气的微生物。,56,气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至产生正压压迫肺，,肺失去膨胀能力,限制性通气障碍,：肺容积缩小，肺活量减低，最大通气量降低,动静脉分流,：肺容积缩小，初期血流量并不减少 通气,/,血流比例减少 低氧血症,大量气胸时，失去负压吸引静脉血回心，甚至胸腔内正压压迫血管和心脏,心脏充盈减少，心脏博出量降低,心率加快，血压降低，甚至休克,张力性气胸时,，纵隔移位，循环障碍，甚至窒息死亡,57,58,临床类型,根据脏层,胸膜破裂的情况,及气胸发生后对,胸腔内压力的改变,，自发性气胸常分为：,闭合性（单纯性）,：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而自行闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。,开放性（交通性）,气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，破口持续开放，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔。抽气后可呈负压，数分钟后，压力复升到抽气前水平。,59,闭合性气胸,60,开放性气胸,61,张力性（高压性）气胸,：破裂口形成单向呈活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，致使胸膜腔空气越集越多，内压持续升高，使肺受压，纵隔移向健侧，影响心脏血液回流。胸膜腔内压常超过,10cmH,2,O,，甚至高达,20cmH,2,O,。抽气后压力暂下降而又很快复升。,62,张力性气胸,63,临床表现,诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。,症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与年龄有关。,典型症状：胸痛、气短、咳嗽,危重症状：呼吸、循环衰竭,症状,64,少量气胸无体征,典型体征,视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管移位。,触诊：触觉语颤减弱或消失。,叩诊：鼓音或过清音,听诊：患侧呼吸音减弱或消失。有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音（,Hamman,征）,体征,65,根据临床表现，自发性气胸可分为：,稳定性,：,不稳定性,：不符合以上标准,R,24,次,/,分；,HR 60-120,次,/,分；,BP,正常；呼吸室内空气时，,SaO,2,90%,；两次呼吸间说话成句。,66,胸部,X,线检查,是目前诊断气胸最重要方法。,显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。,典型气胸的,X,线为肺脏有一弧形外凸的阴影，称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。,67,大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位,小量气胸：气体仅局限于肺尖部,液气胸：气液平面,纵隔气肿：纵隔旁透光带,局限性气胸,CT,表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、准确。,68,69,70,71,气胸容量测定,a,3,为小量气胸,3,为大量气胸,b,2,为小量气胸,2,为大量气胸,72,诊断及鉴别诊断,典型自发性气胸根据临床表现及胸部,X,线或,CT,易于诊断。,若病情危重，无法搬动作影像学检查，可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。,诊断,73,诊 断,1.,部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史,2.,发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭,3.,局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征,4.,胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。,74,1.,肺大疱,位于肺周边部位的肺大疱在,X,线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸,2.,支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病,有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，,X,胸片检查可能漏诊，应做肺,CT,检查,3.,急性心肌梗死,病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和,X,线检查有助于鉴别,4.,肺栓塞,其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强,CT,、肺通气,/,灌注扫描及心脏超声检查,鉴别诊断,75,76,77,并发症,脓气胸,血气胸,纵隔气肿与皮下气肿,78,79,纵膈气肿,80,包裹性脓胸,81,男性,32,岁，外伤后纵隔气肿、皮下气肿、气胸,治 疗,治疗目的,：尽快排出胸腔内气体，促进患侧肺复张，消除病因及减少复发。,治疗具体措施,：一般处理和病因治疗、内科保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手术。,根据气胸类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。,83,一般处理和病因治疗,1,保持安静，卧床休息、避免情绪紧张和不必要的搬动。每日可自行吸收气体容积的,1.25%-2.20%,。,2.,吸氧：高浓度,10L/min,，可加速胸腔内气体吸收。,3,病因治疗,84,内科保守治疗,严格卧床休息,高浓度吸氧,对症：止痛、镇静、镇咳,治疗基础疾病,严密观察患者病情,主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。,85,排气疗法,胸腔穿刺排气：,胸腔闭式引流：,适用于小量气胸（20%以下）、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。,适用于不稳定气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。,86,87,88,89,90,91,通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下注射硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜广泛粘连，闭锁胸腔防止气胸复发。,主要适应症：,持续性或复发性气胸,双侧气胸,合并肺大泡,肺功能不全，不能耐受手术者,化学性胸膜固定术,92,主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、反复性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致膨胀不全或影像学有多发性肺大疱。,胸腔镜,开胸手术,手术,93,94,95,并发症及处理,脓气胸,：,常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多种厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可因肋间插管引流致,.,病情多危重,常有支气管胸膜瘘形成。,积极抗感染，充分插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时手术。,96,血气胸：,与胸膜粘连带内血管断裂有关,;,肺完全复张后出血多能停止；,抽气排液及适当输血；,如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。,97,纵隔气肿与皮下气肿,肺泡破裂,间质性肺气肿,气体沿血管鞘进入纵隔、皮下,纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）,高压性气胸抽气或闭式引流后,气体沿针孔或切口进入皮下,皮下气肿、纵隔气肿。,颈部可因皮下气肿而变粗,98,纵隔气肿临床表现,:,症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛并向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；,体征：发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（,Hamman,）。,X,线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。,治疗：,随胸腔内气体排出减压而自行吸收；,吸入高浓度氧有利于气肿消散；,若影响呼吸循环功能时，作胸骨上窝穿刺或切开排气。,99,预 后,如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，,5%30%,病人容易复发,预 防,避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发,100,