糖尿病用药安全与指导讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病用药安全与指导,张跃文,河南中医学院,1,糖尿病用药安全与指导,-,流行病调查,2,糖尿病用药安全与指导,-,为什么现在的糖尿病病人越来越多？,中国人的遗传易感性较强,对糖尿病的警惕性与检测手段提高,经济状况的迅速改善,不健康的生活规律,人口老年化倾向,3,糖尿病用药安全与指导,-,基础知识,4,糖尿病用药安全与指导,-,基础知识,5,糖尿病用药安全与指导,-,糖尿病的分型,I,型糖尿病：与胰岛,细胞发生自身免疫性损伤有关,II,型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足,其他特殊类型,妊娠糖尿病,6,糖尿病用药安全与指导,-1,型与,2,型糖尿病的比较,I,型糖尿病,II,型糖尿病,发病年龄,青少年发病,成年发病,起病方式,急剧,缓慢,症状,典型,不典型,急性并发症,酮症酸中毒,高渗性昏迷,慢性并发症,微血管病变,大血管病变,胰岛素与,C,肽,缺乏,不足或延迟,自身抗体,多阳性,多阴性,胰岛素治疗,依赖胰岛素,不依赖胰岛素,治疗反应,对胰岛素敏感,有时对胰岛素抵抗,7,糖尿病用药安全与指导,-,实验室检查,空腹血糖：,正常,空腹血糖受损,糖尿病,餐后,2h,血糖,正常,糖耐量受损,口服葡萄糖耐量实验（,OGTT,）,8,9,糖尿病用药安全与指导,-,实验室检查,糖化血红蛋白,正常值：,4.05.7%,非糖尿病人：,36%,控制较好的糖尿病人：,6.17%,控制不好的糖尿病人：,13%,微量白蛋白,胰岛素释放试验,C,肽释放试验,10,糖尿病用药安全与指导,-,糖尿病的自然病程,血糖调节代偿,糖耐量正常,血糖调节受损,糖尿病前期,糖尿病,糖尿病期,并发症,糖尿病伴并发症或伴发病,11,糖尿病用药安全与指导,-,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,12,糖尿病用药安全与指导,-,糖尿病的慢性并发症,大血管病变,微血管病变,糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变,糖尿病心肌病,神经病变,眼的其他病变,糖尿病足,13,糖尿病用药安全与指导,-,糖尿病的临床表现,慢性物质代谢的紊乱,急性物质代谢的紊乱,器官功能障碍,感染,无任何症状,14,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的合理应用,胰岛素的分类,胰岛素给药时间与注射部位,胰岛素的药理作用,胰岛素的临床应用,胰岛素的不良反应,15,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的分类,按来源分类,牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素,按纯度分类,普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素,按作用时间分类,短效类、中效类、长效类、预混胰岛素,16,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的给药,给药时间,短效胰岛素,三餐前,30min,短效加中效胰岛素,餐前,30min,单独使用中效胰岛素,餐前,30-60min,或睡前使用,17,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的给药,给药部位,腹部,上臂的后外侧,大腿的前外侧,臀部,注射部位轮换法,胰岛素给药的新途径,18,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的药理作用,降低血糖,促进脂肪合成,促进蛋白合成,降低血钾,促进生长,19,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的临床应用,糖尿病,1,型糖尿病,2,型糖尿病,继发性糖尿病,糖尿病伴有合并症,糖尿病急性或严重并发症,其他,细胞内缺钾,高钾血症,其他：能量合剂,20,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的不良反应,低血糖症,轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤,中度：意识模糊、行为异常,重度：昏迷、癫痫发作,过敏反应,局部反应,21,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的耐受,急性耐受,诱因：,并发感染、手术、情绪激动,酮症酸中毒,PH,处理,正确处理诱因,加大胰岛素的用量,慢性耐受,原因：,形成胰岛素抗体,抗胰岛素物质增多,受体水平变化,防治：,选择抗原性小的胰岛素制剂,避免间断使用胰岛素,减肥,与时处理有关慢性病,22,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的使用方法,胰岛素用量的估计,按生理需求估算,胰岛素每日生理需求量为,48 U,一般从,12 U/d,开始应用,按体重估算,病情较轻者开始剂量,0.4-0.5U/kgd,血糖较高者开始剂量,0.5-0.8U/kgd,存在应激状态时初剂量要增加,23,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的使用方法,胰岛素用量的调整,根据血糖调整,根据尿糖调整,增加（,+,），应增加胰岛素,2U,尿糖（,），剂量不变,尿糖（,-,），剂量逐渐减少,24U,血糖（,mmol/L,）,调节,13.7,增加,4U,24,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的使用方法,剂量调整的注意事项,首先调整饮食与体力活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量,注意给药方式调整，血糖的监测,随着剂量加大，作用时间会延长,早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖,注意胰岛素的慢性耐受,25,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的强化治疗,控制指标,空腹血糖,3.96.7,(mmol/L),餐后,2h,血糖,3.6,(mmol/L),HbA1c,6.5%,26,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素的强化治疗,方案,27,糖尿病用药安全与指导,-,酮症酸中毒,原则,胰岛素治疗,纠正水和电介质紊乱,纠正酸中毒,28,糖尿病用药安全与指导,-,酮症酸中毒,治疗方案,糖尿病酮症酸中毒治疗,第一阶段：生理盐水（前,4h 15002000ml,，前,24h 3500-6000ml,），内加胰岛素（,2-12U/h,），使血糖下降每小时。,第二阶段：当血糖降至以下，采用,5%,葡萄糖（葡萄糖：胰岛素,=24 : 1,），使血糖维持在。,补液,第一阶段：补充细胞外液,第二阶段：补充细胞内液,29,糖尿病用药安全与指导,-,酮症酸中毒,治疗方案,补钾,血钾降低者：立即补钾,血钾正常者：静滴胰岛素,12,小时后补钾,高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾,肾功能不全者：严密观察下缓慢补钾,纠正酸中毒,消除诱因治疗合并症,30,糖尿病用药安全与指导,-,糖尿病高渗性昏迷,治疗,补液,有低血容量休克或收缩压,80mmHg,，血钠,150mmol/L,，渗透压,350mmol/L,者，先补充,0.450.6%,的低渗氯化钠，渗透压下降到,350mmol/L,以下后，改用生理盐水。,当血糖降至以下，给予,5%,葡萄糖。,补液量每日,812L,31,糖尿病用药安全与指导,-,糖尿病高渗性昏迷,治疗,胰岛素治疗：,与酮症酸中毒相似,剂量相对较少,补钾：,与酮症酸中毒相似,一般勿需补碱,合并严重酸中毒时，可输注,1.4%,碳酸氢钠适量,其他治疗,消除病因、控制感染,32,糖尿病用药安全与指导,-,口服降血糖药物,磺酰脲类,第一代：甲苯磺丁脲,第二代：格列苯脲,第三代：格列齐特,双胍类,苯乙双胍、二甲双胍,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,胰岛素增敏药,罗格列酮,其他,瑞格列奈,其他新型降糖药物,胰高血糖素样,-1,激动剂,二肽基肽酶抑制剂,胰淀粉样多肽类似物,33,34,糖尿病用药安全与指导,-,磺酰脲类,第一代：甲苯磺丁脲（,D860,）、氯磺丙脲（,P-607,）,第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）,第三代：格列美脲（压莫利）,35,糖尿病用药安全与指导,-,磺酰脲类,药名,半衰期,作用时间,甲苯磺丁脲,3-28 h,6-8 h,格列苯脲,10 h,16-24 h,格列齐特,10-12 h,12-24 h,格列吡嗪,7 h,7-24 h,格列喹酮,1-2 h,8-10 h,格列美脲,5-9 h,24 h,36,糖尿病用药安全与指导,-,磺酰脲类,药动学特点,口服易吸收,血浆蛋白结合率高,作用机制,刺激内源性胰岛素释放,提高靶细胞对胰岛素敏感性,37,糖尿病用药安全与指导,-,磺酰脲类,药理作用,降低血糖,抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲）,抗凝血（格列齐特）,临床应用,糖尿病,尿崩症,非肥胖型糖尿病人首选,老年或餐后血糖升高者选用短效类,轻中度肾功能不全可选格列喹酮,空腹血糖较高可选中长效药物,空腹血糖有较好胰岛功能患者效果较好,38,糖尿病用药安全与指导,-,磺酰脲类,使用方法,适用于,2,型糖尿病病人，非肥胖者使用,小剂量起步,餐前半小时服用,剂量随血糖变化调整,可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂合用,39,糖尿病用药安全与指导,-,磺酰脲类,不良反应,低血糖,胃肠道不良反应,中枢不良反应,体重增加,过敏反应（血小板、粒细胞减少，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常）,禁忌症,I,型糖尿病患者,妊娠糖尿病患者,伴有严重的肝肾功能不良，过敏，急性并发症的患者,40,糖尿病用药安全与指导,-,磺酰脲类,应用注意事项,对失效或治疗未达标者，应尽早合用双胍类、胰岛素增敏剂、胰岛素等。长期应用可促进胰岛功能进行性的减退。,空腹血糖较高者，宜选用格列苯脲、格列美脲；餐后,2h,血糖较高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮,长期使用可使体重增加,老年人要密切观察血糖,41,糖尿病用药安全与指导,-,格列奈类药物,结构不同于磺酰脲类，但作用机制相似,突出特点是可模拟胰岛素的生理性分泌，有效控制血糖，被称为“餐时血糖调节剂”,适应症,餐后血糖升高为主的患者,不能使用二甲双胍、胰岛素增敏剂的肥胖患者,不能固定进食时间的患者,使用注意事项,孕妇、,12,岁以下患者禁用,本药与胰岛素增敏药合用不能控制血糖时应改用胰岛素治疗,不良反应,低血糖,42,糖尿病用药安全与指导,-,双胍类,作用机制,增加肌肉组织中无氧糖酵解,促进组织对葡萄糖的摄取,减少肝细胞糖异生,减慢肠道对葡萄糖的吸收,增加胰岛素与其受体结合,降低血中胰高血糖素,43,糖尿病用药安全与指导,-,双胍类,临床应用,轻中度,2,型糖尿病,尤其适用于肥胖伴有胰岛素抵抗者，常与磺酰脲类药物合用,特点：对正常人几乎无作用，降糖作用不依赖胰岛细胞功能，还可改善血脂代谢,适应症,2,型糖尿病人的一线用药，肥胖者首选,对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用,非肥胖患者与磺酰脲类药物合用增强疗效,I,型糖尿病患者与胰岛素合用可增强疗效,不稳定糖尿病患者，有利于血糖控制,44,糖尿病用药安全与指导,-,双胍类,应用注意事项,通常需要,23,周才能达到疗效,服药期间不宜饮酒,西咪替丁可使二甲双胍血药浓度升高,45,糖尿病用药安全与指导,-,双胍类,不良反应,胃肠道反应,低血糖反应,维生素,B12,和叶酸缺乏,乳酸血症、酮血症,46,糖尿病用药安全与指导,-,葡萄糖苷酶抑制剂,代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖,作用机制：抑制二糖向葡萄糖的转变,用途：轻中度,2,型糖尿病，用于降低餐后血糖,空腹血糖，餐后血糖升高为主的患者,空腹血糖和餐后血糖升高，可与其他口服降血糖药合用,治疗糖耐量的异常，可延缓或减少,2,型糖尿病发生,47,糖尿病用药安全与指导,-,葡萄糖苷酶抑制剂,注意事项：,从小剂量开始，逐渐增加剂量可减少副作用,餐前或用餐初始嚼服（与第一口饭同时服下）,与磺酰脲类药物、胰岛素合用，可增加发生低血糖的危险,低血糖时须服葡萄糖而非普通食糖,不宜与淀粉酶、胰酶合用,48,糖尿病用药安全与指导,-,葡萄糖苷酶抑制剂,不良反应：,腹胀,少数患者出现可逆性肝功能异常,禁忌症,溃疡病和肠道炎患者慎用,血肌酐大于,177,mol/L,18,岁以下,妊娠和哺乳期患者,49,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素增敏剂,代表药物,罗格列酮、吡格列酮,药理作用,改善胰岛素抵抗、降低血糖,改善脂肪代谢紊乱,防治,2,型糖尿病并发症,改善胰岛,细胞功能,临床应用,胰岛素抵抗和,2,型糖尿病,50,糖尿病用药安全与指导,-,胰岛素增敏剂,适应症,适用于肥胖超重的,2,型糖尿病患者,单用作用弱于二甲双胍和磺酰脲类药物,与胰岛素合用可减少胰岛素用量,二甲双胍主要作用于肝脏，本药主要作用于肌肉组织,不良反应,水肿、水潴留、贫血,体重增加（脂肪再分布）,肝损伤,增加上呼吸道感染,51,糖尿病用药安全与指导,-,新型降血糖药,胰高血糖素样肽,-1,激动药和二肽基肽酶抑制剂,依克那肽,具有葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌作用,西他列汀,抑制,DPP-4,活性，减少,GLP-1,降解,胰淀粉样多肽类似物,普兰林肽,第二个获准用于,1,型糖尿病的药物,52,糖尿病用药安全与指导,-,合理用药,保护和逆转胰岛细胞，尽早采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗,当血糖调节至接近正常时，需采用“精细降糖”措施,糖尿病合并肝病时，可选用葡萄糖苷酶抑制剂；轻中度肾功能不良可选格列喹酮,肥胖型病人首选二甲双胍；非肥胖型患者首选磺酰脲类药物,非磺酰脲类药物与磺酰脲类药物作用机制相同不可联用,53,糖尿病用药安全与指导,-,合理用药,规避合用升高血糖的药物,肾上腺糖皮质激素,甲状腺激素,利尿药氟喹诺酮类药物（加替沙星）,非甾体抗炎药（吲哚美辛等）,抗精神病药（氯氮平等）,抗肿瘤药（曲妥珠单抗、利妥昔单抗）,54,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,糖耐量受损、空腹血糖受损,糖尿病无并发症（伴发病）者,轻度血糖升高,中度血糖升高,重度血糖升高,胰岛素与口服降糖药的联合用法,55,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,糖耐量受损、空腹血糖受损,非药物治疗,教育治疗,量化饮食治疗,量化运动治疗,心理疗法,药物治疗,非药物治疗,3,个月不理想,单用药物（双胍类、糖苷酶抑制药、胰岛素增敏剂）,56,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖轻度升高,非肥胖病人,空腹血糖升高（）,口服降血糖药物,磺酰脲类药物或格列奈类,血糖控制满意，继续方案,出现低血糖，可减量，或改用双胍类、糖苷酶抑制药,血糖偏高体重增加，可加用双胍类或糖苷酶抑制药,血糖偏高体重下降，可增加药量,57,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖轻度升高,非肥胖病人,空腹血糖升高（）,胰岛素治疗,住院，胰岛素强化治疗，维持血糖,3-4,周，停药。强化饮食、运动治疗，连续观察,1-3,年。（新方法）,患者病程短，胰岛功能尚可，可改用口服降血糖药物,体重增加，可加用双胍类或糖苷酶抑制药,58,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖轻度升高,非肥胖病人,餐后血糖升高（）,二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类,胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂,血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物,血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂,4,周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗,59,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖轻度升高,肥胖病人,空腹血糖升高（,7-10mmol/L,）,二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物,胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂,血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物,血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂,4,周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗,餐后高血糖,同肥胖病人,60,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖中度升高,非肥胖病人,空腹血糖升高（）,胰岛素治疗,住院治疗，使血糖达到或接近正常,病程,10,年以上者，继续按方案进行,病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物,体重增加可调整胰岛素剂量加二甲双胍或糖苷酶抑制剂,口服降糖药治疗,磺酰脲类药物或格列奈类,血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物,血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂,4,周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗,61,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖中度升高,非肥胖病人,餐后血糖升高（）,胰岛素治疗,住院治疗，使血糖达到或接近正常,病程,10,年以上者，继续按方案进行,病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物,口服降糖药,二甲双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类,4,周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗,62,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖中度升高,肥胖病人,联合用药,二甲双胍,+,磺酰脲类,葡萄糖苷酶抑制剂,+,磺酰脲类,二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂,+,胰岛素,63,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,血糖重度升高（空腹,15.6,餐后）,住院治疗,体重增加可合用二甲双胍等,辅助用药阿司匹林，维生素,64,糖尿病用药安全与指导,-,综合防治方案,联合用药,通过治疗，病情仍然发展或持续早晨高血糖,OAOAOA-N,4,周不能达到治疗目标,OA+30ROA0A+30R,OA+NOAOAN,持续空腹与三餐后高血糖,RRRN,R+NRRN,65,谢 谢,66,