呼吸机基础知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸机基础知识,海口市人民医院重症医学科 邓超,目录,1,、呼吸机种类,2,、呼吸机参数,3,、呼吸机模式,4,、呼吸机撤机,呼吸机种类,1,、无创呼吸：是指呼吸机通过口或鼻面罩与患者相连进行的正压通气，无需建立有创人工气道。,2,、有创呼吸：,是指呼吸机,经口、鼻气管插管或气管切开方式连接，需要建立有创人工气道。,目录,1,、呼吸机种类,2,、呼吸机参数,3,、呼吸机模式,4,、呼吸机撤机,呼吸机参数,一、潮气量（,VT,）,为容量控制通气,(VCV),时设置。,5-12ml/kg,体重是成人最常用的范围。,ARDS,的患者需用小潮气量,6-8ml/kg,。,二、通气频率（,RR/f,）,一般设置为,12,2O,次分。,为,PCV,和,VCV,时设置。,呼吸机按照预设的呼吸频率定时给病人送气，,f,应与,VT,配合设置，以保证一定的分钟通气量,(MV).,呼吸机参数,三、每分钟通气量（,MV,）,每分钟通气量,=,通气频率,潮气量,通常为,6-8L/min,四、吸气与呼气时间比（,I/E,）,正常人平静呼吸时吸气时间为,0.8-1.2,秒，,I/E,比约为,12.0,11.5,机械通气时，吸气时间和,I/E,的设置主要决定于疾病的病理生理特点、氧合状态、血流动力学状态对通气的反应以及自主呼吸的水平。,COPD,也可,1:3,，,ARDS,时可以为,2-3:1,呼吸机参数,五、,吸气流速,为,VCV,时设置。,一般多为,40-100L/min,平均多为,60L/min,。,六、吸气压力（,PI,）,吸气压力一般设在,30cmH2O,以下，如高于此值需要根据患者的病情及呼吸力学的监测进行调整。,呼吸机参数,七、触发敏感度,呼吸机的触发敏感度应设置于最灵敏但又不致引起与患者用力无关的自发切换。,(,一,),压力触发,常设于,-0.5,-2.0cmH,2,O,。,(,二,),流量触发（,Vsens,）,常用的触发水平为,2-5L/min,。,呼吸机参数,八、吸入氧浓度（,FiO,2,）,机械通气初期，为迅速纠正机体的缺氧状态，宜短时间给予高浓度氧吸入，在心肺复苏时甚至可吸入纯氧，但长时间吸入高浓度氧易致氧中毒。,一般情况下,FiO2,为,6O,者不宜超过,24h,；,FiO2,为,8O,者不宜超过,12h,；,FiO2,为,100%,者不宜超过,4,6h,。,必要时可采取,PEEP,、吸气末暂停和反比呼吸等方法，降低,FiO2,，防止氧中毒。,酌情降低,FiO2,至,50%,以下，并设法维持,sa020.90,。,呼吸机参数,九、呼气末正压（,PEEP,）,正常值,20cmH2O,(,一,),应用,PEEP,的优点：,1,、增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。,2,、使萎陷的肺泡复张。,3,、对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。,4,、改善通气,/,血流比例。,5,、增加肺顺应性，减少呼吸功。,呼吸机参数,(,二,),应用,PEEP,的副作用有：,1,、增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量；增加了肺气压伤的危险。,2,、减低心输出量和肝、肾等重要脏器的血液灌注。,3,、增加静脉压和颅内压,。,呼吸机参数,十、湿化器的温度调节：机械通气时患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加温湿化作用；吸入气的温度直接影响气道的湿化及阻力。,湿化温度,:34-37,。,2006,年机械通气的临床应用的指南推荐,要求近端气道内的气体温度达到,37.0,，相对湿度,100%,。这样才能维持气道粘膜的完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低,VAP,的发生率。,目录,1,、呼吸机种类,2,、呼吸机参数,3,、呼吸机模式,4,、呼吸机撤机,呼吸机模式,一、控制性通气模式,容积控制通气（,VCV,）和压力控制通气（,PCV,）。,二、辅助性通气模式,（一）不可调节性部分通气支持,AV,、,A-CV,。,（二）可调节性部分通气支持,IMV,、,SIMV,、,PSV,、,BIPAP,、,MMV,、,APRV,、,IRV,、,PAV,、,PRVCV,、,VSV,和,VAPSV,。,通气方式 触发 限制 切换,指令（控制）机器 机器 机器,辅助 患者 机器 机器,支持 患者 机器 患者,自主 患者 患者 患者,呼吸机模式,一,、间歇正压通气（,IPPV,）,:,即机械控制通气（,CV,）,定容,IPPV,、定压,IPPV,二、辅助通气（,AV,）,三、辅助,-,控制通气（,A/CV,）,四、压力控制通气（,PCV,）,五、持续气道正压呼吸（,CPAP,）,六、间歇指令性通气（,IMV),七、同步间歇指令通气（,SIMV,）,八、压力支持通气（,PSV,）,九、分钟指令通气（,MMV,）,十、双相气道正压通气（,BIPAP,）,一、控制通气（,CV,、,IPPV,）,控制通气是呼吸机完全代替患者的自主呼吸。,呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,CV,适应范围,适用范围：,患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。,预设指标：,呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速。,二、辅助通气（,AV,）,定义：,AV,是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。,压力触发敏感度一般,-0.5,至,-2cmH2O,，采用流量触发时,2-5L/min,。,AV,为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的,20%-30%,。,AV,靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式（,CV,）联用。,三、辅助,控制通气,（,A-CV,）,A-CV,是,AV,和,CV,两种模式的结合,.,当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的,VT,及通气频率进行正压通气，即,CV.,当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即,AV,。,A-CV,模式的参数设置,A-CV,又分为压力辅助控制通气,P,ACV,和容量辅助控制通气,(V-ACV),。,参数设置：,容量切换,A,C,：,触发敏感度、,VT,、通气频率、吸气流速流速波形；,压力切换,A,C,：,触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。,A-CV,模式的临床特点,1.A,CV,为,ICU,患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及,VT(,或压力,),，提供通气支持，使患者的呼吸肌得到休息；,2.CV,确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,四、同步间歇指令通气（,SIMV,）,SIMV,是自主呼吸与,CV,相结合的呼吸模式，在触发窗内，患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量,(,容量控制,SIMV),或预设压力,(,压力控制,SIMV),的形式送气。,参数设置：容控时需设,VT,、流速吸气时间、控制频率和触发敏感度；当压力控制,SIMV,时需设置压力水平。,容量切换,SIMV,：,触发敏感度、,VT,、通气频率（,f,）、吸气流速流速波形；,压力切换,SIMV,：,触发敏感度、压力水平（,PI,与,PEEP,）、吸气时间（,TI,）、通气频率（,f,）。,SIMV,的优点,降低平均气道压。,呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机。,改善,V/Q,比例。,应用,SIMV,，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂,的需要。,可根据患者需要，提供不同的通气辅助功。,五、持续气道正压（,CPAP,）,CPAP,是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内,(,吸气及呼气期间,),气道保持正压，患者完成全部的呼吸功，是,PEEP,在自主呼吸条件下的特殊技术。,参数设置：仅需设定,CPAP,水平。,持续气道正压（,CPAP,）,为自主呼吸患者提供持续气道正压,.,图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。,所有呼吸周期均在正压范围内。,CPAP/PEEP,的作用,增加肺泡内压和功能残气量，使,P(A-a)O,2,减少，有利于氧向血液内弥散,.,使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅,.,对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；,改善,V/Q,的比例,.,增加肺顺应性，减少呼吸功。,对抗内源性,PEEP.,最佳,PEEP,的选择常用的方法,（,1,）量表法,（,2,）逐步增加,PEEP,，监测顺应性达最好时的,PEEP,水平即是最佳,PEEP,；,（,3,）对,ARDS,患者可应用,P-V,曲线，加用略高于低拐点的,PEEP,。,六、压力支持通气（,PSV,或,ASB,）,PSV,属部分通气支持模式，是由患者触发、压力支持、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气、呼吸频率、,VT,及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持,(PS),水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。,参数设置：,压力、触发敏感度。,有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度,(Eses),。,压力支持通气（,PSV,）,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压。,通气频率由患者自己决定。,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。,图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气优点,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整,PS,水平，提供恰当的呼吸辅助功。,同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,PSV,的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加,PS,水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用,PSV,。,此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用,PSV,。,七、双相气道正压通气,(BIPAP),BiPAP,：,BiPAP,是指给予两种不同水平的气道正压，为高水平压力,(P,high,),和低水平压力,(P,low,),之间定时切换，且其高压时间,(,high,),、低压时间,（,T,low,）、,P,high,、,P,low,各自可调，从,P,high,转换至,P,low,时，增加呼出气量，改善肺泡通气。,该模式允许患者在两种水平上均能呼吸，可与,PSV,合用以减轻患者呼吸功。参数调节不同可以调节多种模式，故又称万能模式。,参数设置：,P,high,、,P,low,、,high,、,T,low,有人将其视为两个不同压力水平的,CPAP,交替应用，称其为,DuoPAP,。在,Siemens Servo 300,呼吸机中称为,BiVent,，在,PB840,呼吸机中称为,BiLevel,，也许还有其他名称。,双相气道正压通气的调整方式,1.,无自主呼吸时,P,low,=0,high,T,low,此时的通气模式即为,PCV.,P,low,=0,high,0,high,T,low,此时模式即为,PCV+PEEP.,2.,有自主呼吸时,P,high,=P,low,，,即为,CPAP,。,P,high,=,吸气压力，,high,=,吸气时间，,P,low,=0,或,PEEP,，,T,low,=,呼气时间，模式即为,SIMV,或者,PSV+CPAP,。,BIPAP,模式的优点,1.BiPAP,通气时气道压力周期性地在,Phigh,水平和,Plow,水平之间转换，每个压力水平、压力时间均可独立调节，可转化为反比,BiPAP,或气道压力释放通气；,