第18章抗精神失常药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十八章 抗精神失常药,psychotropic drugs,包括,:,精神病,，亦称精神分裂症 （抗精神病药）,抑郁症,（抗抑郁症药）,躁狂症,（抗躁狂症药）,焦虑症,（抗焦虑症药、,苯二氮卓类药治疗,）,精,神失常：,是由多种原因引起的,精神活动障碍,的一类疾病,第一节 抗精神病药,antipsychotic drugs,精神病又称精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常，所谓“分裂”即病人的精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。分为两型：,型：以阳性症状（,思维障碍、激越、,幻觉、妄想,等）为主,型：以阴性状症（情感淡漠、主动性缺乏、疏远社会、,语言和活力等,）为主。,按其化学结构分为,:,1,吩噻嗪类,：氯丙嗪,2硫杂蒽类：泰尔登,3丁酰苯类：氟哌啶醇,4其他：五氟利多,本章述及药物大多对,型治疗效果好，,对型则效果较差甚至无效,。,抗精神病作用机制,阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质通路D2样受体发挥抗精神病作用.,多巴胺(dopamine，DA)假说：脑内DA系统功能亢进与精神分裂症有关。迄今为止，只有,脑内DA系统功能亢进学说,比较成熟，得到认可。,中枢神经系统的,DA,能神经通路,：,中脑,皮质通路，与精神活动有关。,中脑,-,边缘系统通路，与情绪、精神活动、本能活动有关。,药物的抗精神病作用与阻断以上二条通路的,DA,受体有关。,黑质,纹状体通路，,参与运动调节，与抗精神病药的锥体外系不良反应的发生有关。,结节,漏斗通路,，,调节内分泌功能，与抗精神病药引起体重增加、泌乳等有关。,黑质纹状体通路,中脑大脑皮层通路,结节漏斗通路,中脑边缘叶通路,一、吩噻嗪类（,phenothiazines,）,目前国内临床常用的有,氯丙嗪,、氟奋乃静及三氟拉嗪等，以氯丙嗪应用最广。,氯丙嗪,氯丙嗪（,chlorpromazine）又称冬眠灵（wintermin）,【体内过程】,1.口服或肌注均易吸收，但食物、抗胆碱药影响其,吸收，F差异大，剂量个体化（相差10倍）。,吸收快，F是口服3-4倍，刺激性大，深部im。,3.在肝代谢，由肾排。老年患者减量。,【药理作用及机制】,1中枢神经系统,（1）抗精神病作用,作用特点：,正常人一次口服氯丙嗪100mg后，出现安定、镇静、感情淡漠和对周围事物少起反应，在安静环境中易诱导入睡。,精神病患者服用后，可迅速控制兴奋躁动症状。继续用药，可使幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理。,机制：,2,样受体（发挥治疗作用）。,2.阻断黑质纹状体以及,结节,漏斗通路,通路的,D,2,样受体（引起锥体外系副作用和内分泌改变）,(2)镇吐作用：氯丙嗪有较强的镇吐作用,小剂量：抑制延脑催吐化学感受区（CTZ,阻断D,2,）,大剂量：直接抑制呕吐中枢,但不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症），对顽固性呃逆,（呃逆中枢在,CTZ附近）,有效。,(3)对体温调节的作用:直接抑制体温调节中枢，使体温调节失灵，使体温随环境温度的变化而变化。在低温环境中，体温可降低至37度以下。,2,对植物神经系统的作用,无治疗意义，主要表现副反应。,抗,受体,体位性低血压；抗,M受体,引起口干、便秘、视力模糊等副作用,3,对内分泌系统的影响（,抑制结节,漏斗通路D,2,受体,）：,催乳素抑制因子释放,催乳素分泌,乳房肿大、泌乳，乳癌禁用。促性腺激素释放 排卵延迟，闭经。生长激素 生长发育迟缓（儿童不用），,治疗巨人症。,【,临床应用,】,1、精神分裂症,主要治疗I型精神分裂症，首选，用药 6w-6m显效，不根治，长期服药。II型无效。,其他精神病：解除躁狂，妄想。,2、,呕吐和顽固性呃逆,用于药物、多种疾病、妊娠等呕吐,顽固性呃逆,刺激前庭呕吐（晕车、晕船等,）无效,3、低温麻醉与人工冬眠,氯丙嗪加物理降温（冰袋、冰浴）可用于低温麻醉。氯丙嗪,+,异丙嗪,+,度冷丁,冬眠合剂。,可,使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺,O,2,的耐受力，降低机体对伤害性刺激的反应性,(“人工冬眠”),。,用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热、甲状腺危象及低温麻醉等的辅助治疗。,【,不良反应,】,1、一般反应,中枢抑制症状,；,M受体阻断症状；受体阻断症状；眼压升高，青光眼禁用。,局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射,。,为防止,体位性低血压，应卧床休息,12h。,2、,锥体外系反应（,30%）,帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；,静坐不能,（,akathisia)：1w发生，坐立不安，反复徘徊（强迫症状）。,急性肌张力障碍（acute dystonia)：多出现用药后15d。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。,机制：,氯丙嗪,阻断黑质,纹状体D,2,样受体所致；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）。,部分患者长期用药后还可引起一种特殊而持久的运动障碍,迟发性运动障碍（,tardive dyskinsia)，,表现为,口,-舌-颊三联症,：,吸吮、舔舌、咀嚼不自主刻板运动及四肢的舞蹈样动作，停药亦难消失，抗胆碱药非但无效，反使症状加重，认为是,D,2,受体长期被阻断受体数目或敏感性增加所致。,氯氮平,可缓解之。,3、,精神异常,：应与原有疾病鉴别，一旦发生立即减量或 停药。,4、,惊厥与癫痫,：,有病史者慎用，必要时加抗癫痫药。,5、过敏反应,常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎,。,少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。,6、内分泌系统反应,长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。,7、急性中毒,1-2g可 昏睡、低血压、休克。,应立即停药，对症处理。,【药物相互作用及禁忌证】,1.氯丙嗪可增强其他中枢抑制药作用，联合使用时注意调整剂量。特别与吗啡、杜冷丁合用时注意呼吸抑制和血压降低的问题。,2.抑制DA受体激动药、左旋多巴的作用。,3.与肝药酶诱导剂合用时，应注意调整剂量。,禁忌证：癫痫及惊厥史者、青光眼、乳腺增生症和乳腺癌患者禁用；冠心病患者慎用。,其它吩噻嗪类,奋乃静：治疗,慢性,氯丙嗪,，心血管、肝、造血统副作用少。,氟奋乃静、三氟拉嗪,镇静弱，有兴奋激活作用，抗幻觉妄想，能改善退缩、情感淡漠。,适用于,偏执型和慢性,。,硫利达嗪,抗幻觉妄想,氯丙嗪，锥体外系副作用少见，镇静作用强。,二、硫杂蒽类,(thioxanthenes),泰尔登,(tardan),又名氯丙硫蒽,(chlorprothixene),作用：抗分裂症、抗幻觉、妄想,氯丙嗪,。,抗胆碱与抗肾上腺素作用较弱，不良反应轻，锥体,外系症状少。,应用：用于伴焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。,三、丁酰苯类(butyrophenones),氟哌啶醇(haloperidol),阻断,D,2,样受体强，是氯丙嗪,30倍,1.有很强的抗精神病作用，抗躁狂、幻觉、妄想强，疗效显著，,常用于治疗以兴奋、幻觉、妄想为主的精神分裂症和躁狂症。,2.,镇吐较强。,3.,锥体外系反应强、多见，高达,80%。,氟哌利多（,droperidol）,作用特点 ：,作用与氟哌啶醇基本相似。,临床主要用于增强镇痛药的作用。,神经阻滞镇痛术：,与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术。,用于小手术,麻醉（如烧伤清创、窥镜检查、造影等），,其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。,也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。,四其他类,氯氮平,：,1周见效（快，强），,改善阳性、阴性症状,（对情感淡漠、思维障碍差）,应用：其他药无效，或锥体外系过强者，可为首选药。,机制：,选择性阻断,D4(抗精神病)，对D2，D3无亲和力,（无锥体外系作用）；新近报道，其也能阻断5HT,2A,受体（,有,5HT-DA受体阻断药之称,）。,不良反应：,无,锥体外系 及内分泌方面的不良反应，,可引起,粒细胞减少，致畸,。,五氟利多,：,长效,，服药,1次/周，疗效相似氟哌啶醇，,镇静弱，适用于急、慢性病。,舒必利,：锥体外系反应轻微，无明显镇静。,难治病例常有效，也治疗抑郁症。,其镇吐强大，可作中枢性止吐药,。,第二节 抗躁狂症药,躁狂抑郁症,:,躁狂症及抑郁症均属,情感性精神障碍,。,病因 单胺学说：,5-HT（共同基础）-,NA躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多）；NA抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀）。,凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症,凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能抗抑郁症,碳酸锂,（,lithium carbonate）,药理作用,是治疗躁狂症的首选药。,对正常人精神活动几无影响，对躁狂发作疗效显著（,主要是锂离子发挥药理作用,）。,NA；5-HT。,【体内过程】,口服吸收快而完全，24h血浓达峰。,进入中枢慢，80%由肾排，缺钠易蓄积中毒（,在近曲小管与,Na+竞争重吸收，摄钠，促其排泄,）。,机制,1、抑制神经末梢Ca,+,依赖性,NA和DA释放；促进神经细胞对NA的再摄取，增加其转化和灭活，从而使突触间隙中NA浓度降低。,2、增加色氨酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。,3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP,3,）和二酰甘油（,DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。,应用,主要用于躁狂症：80%有效,对精神分裂症兴奋躁动也有效,(3)躁狂抑郁症（,对抑郁有时有效,情绪稳定药,）,不良反应,常见：胃肠反应、震颤、口干、多尿。,（,锂盐安全范围小，治疗有效浓度约为,，超过2mmol/L即可出现中毒。）,中毒：主要为中枢症状，意识障碍、昏迷,处理：中毒时无解毒药。静脉注射,NS可加速锂的排泄，必须监测血锂浓度。,第三节 抗抑郁症药,一、三环类抗抑郁药,属非选择性单胺摄取抑制药，,抑制,NA,5-HT再摄取，突触间隙递质。,常用药物：米帕明、阿米替林、多塞平等。,米帕明（丙咪嗪）,第一代药物，作用弱，在肝脏的代谢物,地昔帕明，作用强。,【作用】,1.中枢神经系统,对正常人：不提高情绪，抑制作用（,嗜睡、精神不,集中，思维能力）；,对抑郁者：提高情绪，抗抑郁,机制：抑制中枢突触前膜摄取,5-HT、NA。,2,植物神经系统,：抗,M-受体，引起阿托品 样作用。,3心血管：抑制心脏,（,奎尼丁样作用,），,血压降低、心律失常（,抑制多种心血管反射以及心肌,NA再摄取有关）,临床应用,各型抑郁症,：,对内源性、更年期及反应性抑郁症疗效较好，精神分裂症抑郁差，,起效慢（,2-3周）,对强迫症、焦虑症、恐怖症有效。,(3)治疗遗尿症,不良反应,常见：阿托品样作用，口干、便秘、视力下降。,心血管：血压降低，心律失常。少数人抑郁 躁狂，粒细胞减少,。,阿米替林：作用和应用相似米帕明，镇静、抗胆碱,作用强，不良反应较重。,多虑平：抗抑郁米帕明，兼有抗焦虑作用，,对伴焦虑的抑郁症效果好。,第二代药物,马普替林：广谱抗抑郁药，尤其适于老年人,诺米芬新：心血管及抗胆碱作用弱,二、NE(NA)再摄取抑制药,地昔帕明（去甲丙米嗪）,作用：选择性抑制 NE再摄取（,比抑制5-HT强100倍,）；阻断,、M受体弱。,应用：兼镇静作用，治疗轻、中度抑郁。,不良反应：少于米帕明。,马普替林：,能选择性抑制NA的再摄取，对5-HT再摄取无影 响。,特点为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小，临床适用于各型抑郁 症，老年抑郁症患者尤为适用。,三、,5-HT再