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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医护理文书书写标准,温州市中医院,黄香妹,主 要 内 容,护理文书的概念,中医护理文书的演变过程,中医护理文书的组成,中医护理文书的格式及书写要求,中医护理记录书写的原那么,护理文书书写的根本要求,文书书写的本卷须知,护理文书概念,护理文书与病案,护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。,病案：病历转交到病案室,并经病案管理人员整理后,归档。,护理文书概念解释,关于护理文书概念的解释：,由于护理活动中存在着分工和协作，不可防止地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦到达了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。,正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等,临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等,中医护理文书演变过程,第一次修订：,1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。,?中医护理常规和技术操作规程?,第二次修订：,1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。,?中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程?,第三次修订：,1999年6月定稿，中医古籍出版社出版,?中医护理常规、技术操作规程?,中医护理文书的组成,根据卫生部?病历书写暂行规定?的文件精神，结,合中医护理特点，中医护理文书主要包括：,存放在住院大病历内的护理文书：,体温单,医嘱单医护,护理记录单,危重患者护理记录单,一般患者护理记录单,手术护理记录单,护理文书组成,不存放在住院大病历内的护理文书：,健康宣教单,入院介绍,输液巡视卡,卧床病人翻身卡,护理文书书写标准与既往不同之处,根本要求不同,明确了文书书写的原那么：客观、真实、准确、及时、完整。,标准了文书书写的用笔、用字、修改符等。,护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。,文书格式和内容方面的不同,与中医古籍出版社出版的?中医,护理常规、技术操作规程?比较,体 温 单,手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，那么第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例如：1/5 2/6 1/6/10,请假不写时间以医嘱时间为准，在体温单4042之间相应格内用红钢笔纵式填写。,常规体温每日测试二次7AM、3PM。,新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后体温正常者改常规测试。,发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38以下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次，再改常规测试。,体 温 单,呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。,血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车或“卧床表示。,总出入量的记录：将24小时各入量、出量工程综合后填写于该栏目的相应格内。,入院、出院、手术等在42线下顶格书写，占一个空格。,医 嘱 单,临时备用医嘱SOS：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行那么失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用，那么在该医嘱后面用红钢笔写“取消两字标明，并用红钢笔在其后签全名。,重整医嘱由医师执行。,同一患者假设有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士签名均应具体填写。,医 嘱 单,凡已注明有效期的长期医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时间。,护士执行医嘱时，在治疗本上即注明停止,的,日期时间。,护理记录单,概念,护理记录是护理人员把病人发生的,病情,、发生的,事件,、医护人员,处理方法,和病人接受护理的,结果,，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。,中医护理记录书写的原那么,客观性,真实性,时效性,准确性,完整性,特色性,护理记录单书写的根本要求,使用蓝黑或碳素墨水笔记录。,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。,无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。,词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。,记录之后如有空白如空一格，要求用,双斜线标示自右上至左下，两线,之间约1.5公分，不能再加其他内容。,护理记录单书写的根本要求,书写过程中假设出现错误的修改方法：,如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线修改符后继续书写。,如：呼西 呼吸急促,如本人书写后发现错误，自己在,错误处使用蓝黑墨水笔画修改符,后，在错误处上方写上修改字词，,并标明时间。,如：呼吸2004、5、19、9AM,呼西,护理记录单书写的根本要求,如上级护师检查后修改，应由上级护师用,红,钢笔,在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。,如：,呼吸李平,2004、5、19、10,AM,呼西,修改处保持原记录清晰可辨，,关键词语,不得修改，且,一页,不超过,两处,。,不得采用,刀刮、胶贴、涂黑,等方法涂去原来的字迹。,护理记录单书写的根本要求,实习护士,书写的病历，必须经,带教护理人员,审阅、修改，,并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。,试用期护士,必须经过,本医疗机构,合法执业护理人员审阅、修改，,并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。,进修护士,应当由接受,进修的医疗机构,根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。,护理记录单书写的根本要求,应将客观病情变化、,发生的事件,、医护人员处理的方法和病人接受护理的,结果,，及时依据日期、时间顺序记录下来。,因抢救急危患者，未能及时书,写病历的，应在抢救结束后,6,小时内,据实补记，并加以,说明,。,护理记录单,分类,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,一般患者护理记录单,指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护,理过程的客观记录。,内容,包括患者姓名、科别、住院病,历号、床号、页码、记录日期,和时间、,出入量、,T、P、,R、BP,等病情观察情况、,辨证施护措施和护理效果、,护士签名等。,一般患者护理记录单,记录内容,记录的主要内容：,患者生命体征变化、病情变化；,发生的事件；,异常化验结果、辅助检查；,相应治疗、护理措施、护理效果。,一般患者护理记录单,记录频次,根据患者情况决定记录频次,新入院病人、转入病人,当天,应每班书写病情小结。,急诊病人应,连续记录2天,。,手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记录，术后,前3天,每班至少记一次,一般情况下每周,至少,记录1次，,病情变化时,随时,记录。,一般患者护理记录单例如,新入、转入病人,主诉原因+主要的痛苦+时间+入院诊断+入院时间+住院方式,+生命体征+现在主要病症+既往史+过敏史+护理措施,手术病人,术前一天：预定的手术日期、时间医嘱+麻醉方式+手术名称,+术前准备情况+现在临床病症、体征,手术当天：准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称,+返回病房的时间+生命体征+患者返回病室状况+创口情况,+引流情况+护理措施,一般患者护理记录单例如,出院记录,入院诊断+入院时间+出院情况+出院时间,+,出院指导,危重患者护理记录单,指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护,理过程的客观记录。,内容,包括患者姓名、科别、,住院病历号、床号、页码、,记录日期和时间、,出入,液量、,T、P、R、BP,等病情观察、护理措施,和效果、护士签名等。,危重患者的定义,凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重病人。,病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或新开展大手术患者；重症、各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理者，病情随时可能变化者。,危重患者护理记录单,记录内容,记录的主要内容,患者生命体征变化、病情变化；,发生的事件；,异常化验结果、辅助检查；,相应治疗、护理措施、效果；,各班小结。,危重患者护理记录单,适用范围,根据,医嘱,和,病情,需建立危重患者护理记录单,病危、病重患者；,随时需要抢救患者；,新开展的大手术；,重症、各大手术后，,病情随时可能变化者。,危重患者护理记录单,记录要求,日间、夜间均用,蓝黑或碳素墨水笔,记录；,当根据相应,专科,的护理特点书写；,病情栏内应客观记录患者24小时内,病情,观察,情况、,治疗,、,护理措施,和,效果,。,出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、,颜色、性质,等。,每班应有,交班小结,；,每班,小结出入量,，大夜班护士每,24小时,总结一次,，,并记录在体温单的相应栏内。,各班小结,和,24小时总结,的出入量需用,红双线标识,。,危重患者护理记录单,记录频次,详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟；,日间至少每2小时记录一次；,夜间至少每4小时记录一次；,其中体温假设无特殊变化时，,至少每日测量4次；,病情随时有变化，,随时记录。,危重患者护理记录单例如,交班小结,T、P、R、HR、BP+出入量T、P、R、HR、BP最高值与最低值,神志+现在的异常病症、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措施,小结内容,出入量,日间小结,小夜班小结,大夜班小结,24小时总结 3500 3051,本卷须知,非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。,如需重写，应保存原始记录。,执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。,护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。,医嘱应由医师亲自书写。,除抢救外，护士不得执行口头医嘱。,护理记录应清楚、完整，不得缺项。,本卷须知,防止出现易引起医疗纠纷的词句。,记录时间与执行时间相符。,准确计算出入量。,入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输,血量。,出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各,种引流量等。,一个医院内的护理记录格式必须统一。,本卷须知,发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。,合法、灵活的保护自己的权益。,准备,三,三,统一,培训、认识、标准,实施五,五阶段,平安、格式、时效、标准、特色,质控,六,保障,自查、责护查、科查、质控组抽查,出院前必查、病案室装订前查,三,位一体文书落实,安全方案,谢谢！,
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