镇痛药不良反应防治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卫生部特殊管理药品培训项目,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同济大学附属第十人民医院 李玲,镇痛药不良反应的防治,阿片类镇痛药,不良反应的特点,常见于用药初期或过量用药时,不良反应发生及严重程度个体差异大,积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应,防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分,阿片类镇痛药的不良反应,便秘,恶心呕吐,嗜睡及过度镇静,尿潴留,瘙痒,眩晕,精神错乱及中枢神经毒性反应,呼吸抑制,药物滥用及成瘾问题,不良反应：便秘,常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期,预防：多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动,缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等,治疗：评估便秘的原因及程度,增加刺激性泻药的用药剂量,重度便秘强泻药：硫酸镁、比沙可定、乳果糖、山梨醇,必要时灌肠,必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药,不良反应：恶心呕吐,发生率约,30%,，用药初期发生，持续,4-7,天；出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显,鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐,预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安,治疗：,轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇,重度：按时用止吐药，必要时用,5-HT3,受体拮抗剂,持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径,鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静,预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量,治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径；,茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,不良反应：嗜睡及过度镇静,风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等,预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境,治疗：,诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）,导尿,换用镇痛药,不良反应：尿潴留,预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣,治疗：,轻度,皮肤护理，不需全身用药,严重,局部用药：凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂,全身用药：,H1,受体拮抗剂类抗组胺药,如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪,不良反应：瘙痒,发生率约,6%,主要发生于治疗初期,预防 初次用阿片类药用量不宜过高,方法：,轻 度,数日后可能自行缓解,中重度,酌情减阿片类药剂量。抗组胺、抗胆碱能,或催眠镇静药（苯海拉明或美克洛嗪）,不良反应：眩晕,危险因素：老年人，肾功能不全,鉴别：高血钙症，精神类药物,治疗：,避免选用哌替啶！,减低阿片类药用量,氟哌啶醇,(0.5-1mg.po.q4h),不良反应：精神错乱及中枢神经毒性反应,危险因素：用药过量，肾功能不全,临床表现：,次分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，,针尖样瞳孔,，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,不良反应：呼吸抑制,药物过量导致呼吸抑制,解救治疗：,通畅呼吸道、辅助或控制通气、呼吸复苏,阿片拮抗剂：纳络酮（加入,10ml,生理盐水,缓慢静推,必要时每,2,分钟增加。严重呼吸抑制时每,2-3,分钟重复给药或将纳络酮,2mg,加入,500mlNS,或,5%GS,中静滴）,应注意阿片控释片体内持续释放问题,口服用药中毒者必要时洗胃,阿片类药物过量的治疗,阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的,避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应,不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径,阿片类镇痛药的不良反应综述,阿片类镇痛药的不良反应综述,哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了,1,倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约,3-18,小时才从体内清除,1/2,，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等,哌替啶作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长，易造成体内蓄积，加重神经毒性,肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应,NSAIDs,镇痛作用相对弱，有,剂量封顶效应,。,即使增加用药剂量也不增加镇痛效果,长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应,常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性,长期使用,NSAIDs,镇痛药或非阿片类镇痛药物，若日用量达到限制性用量时，应考虑换用阿片类镇痛药物,或只增加阿片类镇痛药物的用药剂量,NSAIDs,的不良反应,老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、长期大剂量用,NSAIDs,者,FDA,统计,NSAIDs,长期用药个月发生消化道溃疡、出血及穿孔危险发生率为,-,，,如达,1,年，则发生率为,2-5%,NSAIDs,不良反应的高危人群,选择适当的药物种类（下两个表格）,长期用药控制用药剂量,联合用药预防消化道溃疡：抗酸剂、,受体拮抗剂、,米索前列醇、奥美拉唑等,注意合并症对用药的影响：低血容量、低白蛋白血症可明,显增加非甾体类抗炎药的肾毒性和耳毒性,重视,NSAIDs,的滥用问题,NSAIDs,不良反应的预防措施,NSAIDs,对血小板功能的影响,药物类别,影 响,注 释,阿司匹林,+,不可逆影响血小板功能（对血小板的,COX-1,乙酰化作用）,非乙酰化水杨酸,常用量对血小板无影响（胆碱水杨酸镁，二氟苯水杨酸）,COX,非选择抑制剂,+,可逆性影响血小板功能（大多数,NSAIDs,）,COX-2,部分选择抑制剂,双氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利（常用量）,COX-2,选择抑制剂,塞来昔布,注：“,+”,为有影响，“,”,为无,NSAIDs,对胃、十二指肠毒性,极小,轻,中,重,塞来昔布,双氯芬酸,双氟苯水杨酸,阿司匹林,布洛芬,氟比落芬,阿扎丙宗,美洛昔康,吲哚美辛,酮洛酸,尼美舒利,酮洛芬,吡罗昔康,抗抑郁类药（三环类抗抑郁药）：常用的有,阿米替林、多塞平等,不良反应：口干、便干、视觉模糊、排尿困 难、尿潴留、震颤或癫痫发作等,禁忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。,禁与单胺氧化酶抑制剂合用,辅助药物的不良反应（一）,抗惊厥类药：主要用于神经病理疼痛的辅助用药,（如卡马西平，加巴喷丁，普瑞巴林）,不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调，嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血 症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等,禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏反应、充血性心力衰竭,注意：长期用药定期检查血象及电解质,辅助药物的不良反应（二）,皮质激素类药：用于辅助治疗肿瘤侵犯中枢神经系统所致的疼痛,(,地塞米松、泼尼松,),不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨质疏松、肌萎缩、低钾血症、水钠潴留、血糖增高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、创口愈合不良、易感染。,禁忌：消化道溃疡，血栓性静脉炎，严重精神病、活动性,TB,、严重高血压、病毒、细菌、真菌感染未控，妊娠或哺乳期,糖皮质激素用于生理剂量替代治疗时无明显不良反应,不良反应多发生于应用药理剂量治疗时，并且与用药疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径密切有关,辅助药物的不良反应（三）,局部麻醉抗心律失常类药,不良反应：头昏、眩晕、恶心呕吐、倦怠、感觉异,常、说话不清、肌肉震颤、昏迷、惊厥、嗜睡、呼吸抑制、周围神经炎、共济失调、心律异常、皮疹、水肿、厌食、便秘、出汗等,禁用慎用：肝肾功能不全、过敏、老年体弱适当减量,辅助药物的不良反应（四）,双磷酸盐类,:,主要用于由癌症骨转移引起的骨疼痛，也可用于骨质疏松引起的骨疼痛,福善美，氯磷酸二钠（固令），唑来磷酸（密固达）,不良反应：轻度恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、感冒样发热、肾功能损伤、颌骨坏死（罕见、严重）,慎用：肾功能不全、妊娠或哺乳期,注意：,静脉用药量过高或速度过快可能损伤肾功能，,用药剂量过高可能导致低钙血症，,与牛奶、抗酸药和二价阳离子药同时服用会减低药效，,高钙血症应在纠正脱水后用本药,辅助药物的不良反应（五）,不良反应风险：,消化道溃疡：同时用两种,NSAID,便秘：阿片,-HT,受体拮抗剂类抗呕吐药,阿片抗抑郁药,肝毒性：卡马西平对乙酰氨基酚,肾毒性：对乙酰氨基酚,NSAID,排尿困难：阿片镇静剂、阿片抗抑郁剂,镇静：催眠镇静剂阿片或抗呕吐或抗抑郁剂,联合用药可能增加的不良反应,精神症状：三环抗抑郁剂糖皮质激素或抗惊厥剂,抗惊厥剂局麻或抗心律失常药,曲马多中枢神经系统类药,凝血功能障碍：对乙酰氨基酚,NSAID,心功能异常：抗惊厥药局麻或抗心律失常药,呼吸抑制：阿片类抗抑郁剂,其他：阿米替林可能增加卡马西平不良反应,联合用药可能增加的不良反应,