第二十八章产科麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重庆医科大学附属第二医院麻醉科,*,第二十八章 产科,麻醉,obstetrics anesthesia,2,一、孕妇的生理,心血管,稀释性贫血：血浆容量增加,40 50%,，,RBC,增加,1030%,，,Hct,35%,HR,增快，,SVR,降低，,CO,增加,仰卧低血压综合征,血液高凝状态,呼吸,潮气量增加,4270%,FRC,降低,20%,耗氧增,2030%,过度通气,PaCO,2,降,30%,全呼吸道黏膜毛细血管扩张水肿,胃肠道,呕吐误吸,蠕动减弱,胃排空时间延长,胃贲门松弛括约肌所致,CNS,降低吸入麻醉药的,MAC,降,40%,硬膜外腔静脉扩张,硬膜外阻滞局麻药,用,量比非妊娠病人少，原因：,硬膜外腔静脉血管扩张致有效空间减小,CSF,低蛋白使局麻药的非结合部分增加即有活性的游离药物增多,孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加,3,二、产科麻醉特点,孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要,保证母子安全,，又要,满足手术要求,分娩过程会加重孕妇存在的,并存疾病,或并发,病理妊娠,，威胁母子安全，给麻醉处理带来困难,必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单安全，,避免使用对胎儿有抑制作用的药物,产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，,全面估计母子情况,呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，,应强调作好麻醉前准备和各种急救措施（包括新生儿复苏）,对宫内死胎,、内倒转术或毁胎术等，应,全力保障产妇的生命安全,4,三、麻醉药对母体与胎儿的影响,不要在药物对中枢抑制的高峰期娩出胎儿，否则可能发生新生儿窒息,1,、麻醉性镇痛药,药 物,透过胎盘,血脑屏障,子宫肌,张 力,中枢抑制,用药最佳时机,临床应用,吗 啡,极易,+,产科禁用,芬太尼,易,+,产程早期,小剂量分娩镇,痛、术后镇痛,哌替啶,易,+,胎儿娩出前,1h,或,4h,以上,用于第一产程,或术中,曲马多,可,不限,产科镇痛,5,2,、镇静药,安定,容易透过胎盘。母体,后,3060s,内、,后在,35min,内即可进入胎儿,与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长,容易诱发新生儿核黄疸。,因为安定可引起血内游离胆红素增加,可影响新生儿,Apgar,评分和神经行为评分,咪达唑仑,极易透过胎盘（,后,1530s,即可进入胎儿）但透过胎盘的量很少,效价为安定的,1.52,倍但半衰期仅为安定的,1/10,对呼吸抑制作用与剂量相关,对胎儿影响不清楚。慎用,6,氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶,均容易透过胎盘,主要用于先兆子痫、子痫,氟哌啶的镇静作用为氯丙嗪的,200,倍，镇吐作用为氯丙嗪的,700,倍。,临床上氟哌啶应用普遍，,目前已取代了氯丙嗪、异丙嗪,氟哌啶可影响新生儿,Apgar,评分和神经行为评分,7,3,、全身麻醉药,对母体的影响,对胎儿新生儿影响,禁忌症,氯胺酮,消除宫缩阵痛,增强子宫肌张,新生儿肌张力增强,精神病史 妊高症,先兆子痫 子宫破裂,-OH,增强宫缩频率,协同催产素,保护缺氧性脑损害,早产儿 先兆子痫,低血钾,硫喷妥钠,诱导、分娩镇静,不影响宫缩,小剂量无影响,大剂量呼吸抑制,早产儿 宫内窘迫,异丙酚,诱导、维持,大剂量呼吸抑制,影响,Apgar,评分,产科麻醉,笑气,增强宫缩频率,无呼吸循环抑制,基本无影响,禁忌高浓度,氟烷,抑制宫缩、产后出,血,、协同催产素,改善子宫胎盘血流,新生儿皮肤红润,阴道分娩,8,4,、肌松药,产科使用的理想肌松药,起效快,持续时间短,极少透过胎盘,新生儿排除迅速,目前非去极化肌松药,阿曲库胺,（卡肌宁）接近产科理想肌松药的条件。卡肌宁对新生儿评分无影响，但对神经行为评分（,15minNACS,，,15min,神经学和适应能力评分）有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动差），,慎用于不足月的早产儿,琥珀胆碱极少透过胎盘，,琥珀胆碱用量,300mg,，对新生儿评分无影响，但,300mg,或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。,慎用于有胆碱脂酶活性异常的孕妇,9,5,、局部麻醉药,局麻药通过胎盘的影响因素,分子量,分子量小于,500,道尔顿的物质容易透过胎盘，而,局麻药,的分子量均小于,400,，故,均容易透过胎盘,蛋白结合率,结合率高的透过胎盘的量少，反之亦然,溶解度,溶解度高的容易透过胎盘。而溶解度与脂溶性（油,/,水分配系数）成反比,胎盘内分解,酰胺类无分解，而酯类有水解。因此酯类局麻药比酰胺类透过胎盘的量和速度少而慢,10,常用局麻药,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,蛋白结合率,5.8,75.6,64.3,8485,941,透过胎盘量,+,+,+,+,+,油,/,水分配系数,0.02,4.1,2.9,27.5,透过胎盘量,+,+,+,+,+,胎盘内分解,有,有,无,无,无,麻醉作用时间,短,中等,中等,长,长,分离阻滞程度,+,+,心脏毒性,大，难复苏,小，易复苏,11,四、产科手术的麻醉处理,1,、麻醉处理原则,保证母儿安全；减少手术创伤；减少术后并发症,2,、麻醉前准备,术前访视,产程经过 进食进饮情况 有无并存疾病 药物使用情况等,麻醉前准备,麻醉方式的选择；预防误吸措施准备；产妇急救与新生儿急救准备；异常出血处理准备；麻醉器具的准备等,麻醉前用药,一般不用镇静药,可用抗胆碱药如阿托品或东莨菪碱；,可用格隆溴胺（,Glycopyrrolate,，胃长宁）,以增强食道括约肌张力，预防呕吐,12,3,、剖宫产手术麻醉处理,（,1,）麻醉选择与实施,硬膜外阻滞,我国剖宫产麻醉的,首选方法。,穿刺点：,一点法,：,L,23,或,L,12,；,两点法,：,T,121,（,向头）、,L,34,（,向尾）,局麻药：1.5%2%利多卡因；0.5%1%罗哌卡因,腰麻（脊麻）,是剖宫产手术最简便、快速而又可靠的麻醉方法,穿刺间隙,L,23,或,L,34,局麻药：0.5%0.75%布比卡因1215,mg,平面控制在,T,8,以下,优点：简便快速可靠；用药量少,最大缺点：头痛。选用26#穿刺针，可使头痛率明显下降,腰麻-硬膜外联合阻滞,13,全身麻醉,适应症,病人拒绝椎管内麻醉,椎管内麻醉禁忌,预计可能发生大出血的病人,优缺点,优点,诱导迅速，可立即开始手术,可确保气道和通气的最佳控制,减少了血容量不足的病人低血压的发生,缺点,气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管失败的发生率达非妊娠病人的8倍之多,增加了误吸的风险,全麻药可造成胎儿抑制,手术中可能发生知晓,全麻剖宫产因应用浅麻醉且诱导后立即切皮,实施方法,14,实施方法,诱导前,建静脉通路+标准监测+子宫推向左侧,消毒铺巾,麻醉诱导,：硫喷妥钠45,mg/kg、,mg/kg,，,按压环状软骨行气管插管后立即手术,麻醉维持,：,50%,N,2,O-O,2,-0.75%1.0%,安氟醚或异氟醚,吸入+,琥珀胆碱,静滴或,维库溴胺,间断推注，直至胎儿取出。注意不要通气过度（影响子宫血供）,胎盘取出后,：缩宫素+低浓度吸入以维持麻醉。亦可在脐带夹闭后选用,N,2,O-,麻醉性镇痛药-肌松药麻醉法,置入鼻胃管排空胃内容物,病人完全清醒后拔除气管导管,局部浸润麻醉 主要用于饱胃和胎儿宫内窒息的产妇,15,（,2,）仰卧位低血压综合征的防治,是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、大哈欠、脉率快、面色苍白等症状。一般在,28,周之后，以,32,36,周时和椎管内麻醉下最容易发生。多数人在仰卧后,1,10min,时发生,机理,妊娠后期子宫的用血量增加导致回心血量减少,增大的子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，导致回心血量锐减，,CO,迅速下降，血压下降,增大的子宫压迫横膈，刺激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下降,防治,麻醉时产妇体位常规左侧倾斜,30,0,或产妇右髋部垫高,30,0,常规开放上肢静脉通路预防性输液扩容,应用缩血管药物如麻黄碱,16,（,3,）妊娠高血压综合征麻醉,（,pregnancy-induced hypertension syndromes PIH,）,指孕妇妊娠,20,周后发生的以高血压、水肿、蛋白尿为主的症候群。系全身小动脉痉挛所致，原因不明，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主因之一。,分轻度、中度、重度三种类型，重度,PIH,可并发先兆子痫和子痫,轻度：血压升高,30/15mmHg,伴轻微蛋白尿或水肿,中度：血压,160/110mmHg,伴蛋白尿“,+”,或水肿,重度：血压,160/110mmHg,伴蛋白尿“,+,+”,或水肿,PIH,终止妊娠适应症,病情严重，,MAP,140mmHg,且短期不能经阴道分娩者,胎盘功能低下，胎儿缺氧严重者,子痫抽搐治疗控制后,24h,或不能控制者,17,PIH,的麻醉处理,麻醉前积极预防和控制心力衰竭,解痉 首选,MgSO,4,，一直用到麻醉前,镇静 吗啡,强心,扩容,利尿,麻醉选择,首先硬膜外阻滞；硬膜外阻滞禁止者选择全身麻醉,维持血流动力学稳定,血压控制在,140,150/90mmHg,防止仰卧位低血压综合症,积极处理并发症,HELLP,（,homolysia,elevated,lover,enzymes,and,low platelets),综合征 是妊高征的严重并发症，以,溶血、肝酶升高、血小板减少,为特点，常危及母儿生命,心衰、肺水肿、脑出血、,DIC,、肾功能衰竭,18,（,4,）前置胎盘与胎盘早剥的麻醉,主要问题：,产前和产后大出血,；,凝血障碍,（最常见原因是胎盘早剥）,终止妊娠指征,妊娠晚期出血发生失血性休克,孕,37,周后反复出血或一次性出血,200ml,临产后出血较多,麻醉处理,麻醉前充分评估循环功能和失血程度,麻醉选择根据情况选择硬膜外麻醉或全麻,做好抢救凝血异常和大出血准备,术前充分备血、新鲜血浆及凝血因子,充分准备抢救药品和仪器,开放口径大而通畅的静脉，必要时进行直接动脉压和,CVP,测定,必要时行全子宫切除术,积极检测凝血功能，防止,DIC,预防急性肾功能衰竭,19,（,5,）多胎妊娠的麻醉,主要问题,增大子宫使膈肌上抬，导致病人存在限制性通气障碍,腹围增大，腹内压增高，导致腹主动脉和下腔静脉受压,胎儿的成熟度差,麻醉管理,充分保证病人的氧供,防止仰卧位低血压综合症,做好新生儿复苏准备工作,20,（,6,）羊水栓塞,是指在分娩过程中，羊水经子宫内膜小静脉或胎盘血窦进入母体血液循环，引起,肺栓塞、休克、,DIC,等一系列严重症状的综合征。发生率为,1/30000 1/20000,，死亡率,7080%,诱因,：胎膜早破、宫缩过强、子宫颈裂伤、剖宫产等,表现,烦躁、寒战、呕吐,突然呛咳、呼吸困难、紫绀、肺部罗音、休克、抽搐、昏迷,出血,少尿、无尿、尿毒症等,或突然惊叫一声，迅速死亡,病理生理,羊水有形物质,肺动脉栓塞、痉挛肺动脉高压左心回心血量骤减、急性右心衰、,V,A,/Q,比例失调循环呼吸衰竭休克（急性休克期）,羊水过敏物质,过敏性休克，产妇迅速死亡,羊水促凝物质,激活外源性凝血系统血液高凝状态,DIC（,出血期）肾功能衰竭（肾功能衰竭期）,21,处理,纠正或改善缺氧,立即气管内插管+,PEEP,缓解肺高压,罂粟碱3090,mg+10%G.S,缓推；,阿托品12,mg/1530min,；,g+25%G.S,缓推。,抗过敏性休克,氢可200,300,mg,静滴维持,或者地米20,2040,mg,静滴维持,抗凝治疗,首选,肝素,50,静滴60,min,50mg+5%G.S 500ml,维持,24,h,总量小于200,mg,为宜,对症处理,全子宫切除以控制持续出血,22,五、新生儿窒息与急救,1,、新生儿窒息的概念,指出生时,呼吸抑制或无呼吸，,是新生儿死亡和致残的主因之一,常是,胎儿宫内窘迫的延续,首要的危害性改变是,低氧血症,，,同时伴有,酸中毒和高碳酸血症,2,、新生儿窒息的评估,Apgar,评分法,Apgar,评分法,0,分,1