门诊常见疾病诊

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门诊常见疾病的诊治,门诊病人的基本特点,病人多,.,病例复杂,.,年龄差异大,文化程度参差不齐,宗教信仰不同 对疾病的认识不一致,医师对病人的观察时间短容易造成资料收集不全和诊断失吴,医师对治疗方案的观察不祥,我院门诊流行病学分析,呼吸系统疾病,35-40,主要是上感、支气管炎、肺结核等,消化系统疾病,20-30,，主要以胃炎，胃肠炎，肝炎为主，近年胃肠肿瘤明显增加,心脑血管疾病,20-30,，主要是高血压、冠心病、脑血管病、心瓣膜病等,其它疾病,5-10,，近年来一些代谢性疾病明显增高，如血脂异常、糖尿病等,呼吸系统常见疾病,流行性感冒,支气管炎 肺气肿,肺结核,肺癌,流行性感冒,流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，通过飞沫传播，临床上有急性高热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短有自限性，老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。,流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型极易变异往往造成爆发流行。甲型流感病毒是常见的自然现象，主要是血凝素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）的变异。自上世纪有五次大流行，发生于,1900,、,1918,、,1957,、,1968,和,1977,年，,1918,年的流行最严重，死亡达,2000,万人。,流行病学,传染源：病人是主要传染源自潜伏期末即可传染，病初,23,日传染性最强。,传播途径：主要通过空气粉沫传播，与年龄、性别、职业都无关；通过说话、咳嗽、打喷嚏散布到空气中，并保持三十分钟。,易感人群：人群对流感病毒普遍易感。,临床表现,潜伏期一般为,13,日。临床可有急性高热，全身症状重而呼吸道症状轻，主要表现为畏寒、乏力、头疼、发热、全身酸痛，体温可达,3940,，呼吸道症状有流涕、鼻塞、咽痛、干咳常在呼吸道症状减轻后加重。少数可见鼻衄、食欲不振、恶心、便秘或腹泻。,体格检查：急性病容，面颊潮红，眼结膜充血，咽部充血，口腔黏膜疱疹等。,诊断和鉴别诊断,接触史和集体发病史,典型的症状和体征,鉴别诊断：要和呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、军团病、支原体肺炎鉴别。,治疗要点,早期卧床休息，多饮水，防止继发感染。,高热和肌肉痛可用阿司匹林或其他解热镇痛药，儿童禁用阿司匹林，防止,Reye,s,综合症（临床上突然发生精神神经症状、发热、低血糖、肝功能异常等。病理上有脑水肿和肝肾等脏器的脂肪变性。）的发生。,干咳可用咳必清、棕色合剂液、可待因等治疗。,高热中毒症状重者应以输液和物理降温，密切观察病情。,抗病毒治疗药物有金刚烷胺、利巴韦林等。,慢性支气管炎,慢性支气管炎是指由于感染、物理、化学、过敏因素以及机体抵抗力低下等原因引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性病变。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征。常于气候变冷时发作。严重者可并发阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,诊断要点,1,.,注意吸烟、大气污染、有害气体、感染、过敏等因素。,2.,咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作，每年发病持续时间至少,3,个月，并连续两年或以上，排除支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、肺结核、肺癌等。,3.,根据临床表现分两型,（,1,）单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。,（,2,）喘息型：除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。,诊断要点,5,.,辅助检查：,(,1,),急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高，喘息型血嗜酸粒细胞计数增多。,(,2,),早期胸部,x,线摄拍片检查常无明显变化。病程长者可有肺纹理增多、增粗、模糊、呈条索状或网状，继发感染者可见不规则斑点阴影。,诊断要点,4,.,根据病程、病情分为三期,（,1,）急性发作期：指一周内出现脓痰或粘液脓性痰，痰量明显增多，或伴有其他炎症表现如发热；或一周内咳、痰、喘症状中任何一项加剧至重度，或重症病人症状明显加剧。,（,2,）慢性迁延期：病人有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延不愈；或急性发作一个月后症状仍未恢复到发作前水平。,（,3,）临床缓解期：病人经治疗或自然缓解，症状基本消失，达,2,个月以上。,治疗要点,1.,戒烟与积极预防感冒、加强身体锻练是减少或减轻急性发作的有效措施。改善环境卫生、减轻大气污染，对消除呼吸道刺激因素也十分重要。,2.,急性发作期与慢性迁延期的治疗,（,1,）卧床休息，保持室内空气流通，必要时给氧。,（,2,）控制感染：复方新诺明,2,片，,2,次,/,日，首次加倍，老年及肾功能不全者可酌情减量；环丙沙星，,3,次,/,日，乙酰螺旋霉素，,4,次,/,日。重症者选用青霉素,80,万,u,、链霉素肌注，,2,次,/,日；氨苄青霉素,0.5-1g,肌注，,1,次,/6,时，或先锋霉素肌注，,1,次,/6,时，必要时静脉给药，疗程,7-14,天。治疗第三日无效者，应更换抗生素或联合用药。有条件可行痰培养，根据药敏试验结果选用有效抗生素。,治疗要点,（,3,）止咳祛痰：碘化钾，,3,次,/,日；吐根糖浆,3ml,，,3,次,/,日；必嗽平,8-16mg,，,3,次,/,日；复方甘草合剂,10ml,，,3,次,/,日。不宜单用镇咳药物咳必清、可待因等。,a,糜蛋白酶,5ml,加入生理盐水,5ml,超声雾化吸入，可使粘稠痰液稀释，便于咳出。,（,4,）解痉平喘：平喘药能解除支气管痉挛，利于痰液排除，常用氨茶碱，,3,次,/,日；舒喘灵,4mg,，,3,次,/,日。,3,.,缓解期的治疗：以提高机体免疫力、预防慢性支气管炎的急性发作为主。补肾防喘片、卡介苗等可减少急性发作。,慢性阻塞性肺气肿,肺气肿,是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。,慢性阻塞性肺气肿,是指由慢性支气管炎或其他因素逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂。临床上多为慢性支气管炎最常见的并发症。,诊断要点,1.,有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史多年，中老年多见，多于冬春季发作。,2.,主要表现为逐年加重的呼气性呼吸困难，活动后加重。严重者甚至休息时也感气促、心悸，甚至出现呼吸衰竭症状，紫绀、头痛、嗜睡、意识障碍等。,3.,体检可发现胸呈桶状；叩呈过清音，肝浊音界下降；呼吸音减弱，可闻有哮鸣音。,4.,胸部,X,线检查：肺透光度增加，肺周围血管减少、变细，膈肌下降变平，肺大泡，心影常呈悬垂型。,诊断要点,5.,肺功能检查：时间肺活量，第一秒呼气量小于,70%,，残气容积占肺总量比值（,RV/TLC,）,35%,，最大通气量（,MVV,）占预计值,80%,以下，弥散功能降低。血气分析：晚期氧分压下降及二氧化碳分压增加。,6.,常并发自发性气胸、肺部急性感染、肺心病。,防 治,1.,肺气肿一旦形成，肺组织的破坏是不可逆的，难以修复。防治慢性支气管炎、尘肺对防止肺气肿的发生、发展有重要意义。戒烟十分必要。,2.,一般措施：加强呼吸肌锻练，多作腹式呼吸及缩唇呼气，每日,3-4,次，每次,15,分钟。可用祛痰、解除支气管痉挛及抗感染药物治疗。有低氧血症者，可持续低流量吸氧。,防 治,3.,穴位埋藏疗法,（,1,）羊肠线穴位埋藏：取肺俞、脾俞、肾俞、膻中穴，常规消毒后，局部浸润麻醉，取,“,0,”,号肠线用三角缝针穿埋于穴位下肌肉层，每月两次，,3,个月为一疗程。,（,2,）不锈钢穴位埋藏：取定喘、肺俞穴常规消毒及局麻，切开皮肤，把直径约的钢圈埋藏于穴位处。,穴位埋藏疗法对慢性支气管炎、支气管哮喘亦有一定的治疗效果。,支气管哮喘,支气管哮喘（简称哮喘）是机体对抗原性或其他因素引起的气管,支气管反应性过度增高的疾病。其病理基础是支气管平滑肌痉挛伴粘膜水肿。典型表现是以呼气困难为主的伴有哮鸣音的呼吸困难、胸闷、咳嗽，并持续数分钟或数小时或更长，经平喘药物治疗或自行缓解。哮喘大致分外源性和内源性两大类，两类哮喘在发病过程中相互影响而混合存在。,诊断要点,1.,注意家庭及个人过敏史以及哮喘的诊发因素，如呼吸道感染，阿斯匹林等药物、气候、精神因素等。男孩多于女孩。,2.,典型发作症状；常夜间发作，发作前有鼻痒、胸闷、流涕、咳嗽等症状，继而呼吸困难，被迫采取坐位，伴有紫绀、哮鸣音等。单纯咳嗽、胸闷应警惕为哮喘的不典型发作。,3.,哮喘持续状态：哮喘发作持续,24,小时以上，经中西药乃至小剂量肾上腺皮质激素治疗无效者称哮喘持续状态。患者张口呼吸和大量出汗，发绀明显，端坐呼吸及四肢湿冷。,诊断要点,4.,体征：可见胸部膨胀，呈吸气状态、两肺哮鸣音及干性罗音、心率增快、紫绀、大汗，甚至面容苍白、四肢湿冷。,5.,辅助检查：发作时血常规嗜酸粒细胞增高，过敏型患者血清,IgE,增高。胸部,X,线摄片检查，在发作时两肺透光度增加，如并发有呼吸道,肺感染时可见肺纹理增加及炎性浸润阴影；同时应注意有无肺不张、气胸及纵隔气肿等并发症存在。,6.,注意与心源性哮喘、喘息型支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润等相鉴别。,防 治,治疗原则：本病的防治原则是去除病因，控制发作，预防复发。,防 治,一、哮喘发作期的治疗,（,1,）一般措施：卧床休息、镇静，如安定,5 mg,，,3,次,/,日，持续低流量吸氧，避免接触各种过敏因素。,（,2,）解痉平喘,茶碱类：氨茶碱，,3,次,/,日，或加入,25%-50%,葡萄糖液,20-40,缓慢静脉推注（,10-15,），,30-60,分钟后可以静滴维持量每小时,1mg/kg,，每日总量不超过。喘定，,3,次,/,日。也可用氨茶碱加,10%,水合氯醛,10ml.,及温开水,10ml.,作保留灌肠,1,次,/,晚。,2,受体兴奋剂：舒喘灵,2-4mg,；,3,次,/,日，或,0.1-0.2mg/,次吸入；间羟舒喘灵，,3,次,/,日。,以上两类药物合用可提高疗效，减少副作用，维持时间较长,防 治,1:1000,肾上腺素皮下注射，或用,0.25-0.5%,异丙肾上腺素液,0.5-1ml,雾化吸入，每日,3-4,次，或麻黄素,15-30mg,，,3,次,/,日。高血压、冠心病、甲亢慎用。,抗胆碱药物：溴化异丙阿托品每次,40mg,雾化吸入。,在运用茶碱、,2,受体兴奋剂等无效时，可给予肾上腺皮质激素如泼尼松、氢化可的松、地塞米松等。,肾上腺皮质激素：常用于哮喘持续状态，经常反复发作而不能用其他平喘药物控制者。,防 治,（,3,）止咳化痰：早期不必应用，痰稠而不易咳出可选用必嗽平、碘化钾、复方甘草合剂等；或,糜蛋白酶雾化吸入。,（,4,）控制感染：伴有发热，咳脓性痰等感染症状时，可选用青霉素、链霉素等。,二、哮喘持续状态的治疗,（,1,）纠正缺氧：持续低流量吸氧、镇静。,（,2,）补液及解痉治疗：补液可纠正脱水并利于痰的湿化，根据心脏情况每日,2000-3000ml.,，一般,40-60,滴,/,分。氨茶碱静推或静滴（用法同前）,防 治,（,3,）肾上腺皮质激素：氢化可的松,200-300mg,加入液体静滴，静滴前一日宜晨起顿服泼尼松,30mg,，逐渐减量。或用二丙酸氯地米松,10mg,雾化吸入，每日,3-4,次。,（,4,）控制感染：多联合用药，量较大。,（,5,）祛痰：多用,糜蛋白酶,5mg,加入生理盐水,40ml,超声雾化吸入。,（,6,）纠正酸中毒：哮喘持续状态导致缺氧及二氧化碳潴留引起酸中毒，可用,5%,碳酸氢钠,2-4ml/kg,静滴，必要时小时后再静滴一次（量减半），一日总量不应超过,400ml,。,防 治,三、哮喘缓解期治疗,（,1,）色甘酸二钠粉雾剂吸入，每次,20mg,，,3-4,次,/,日，酮替芬,1mg,2,次,/,日，在发作间歇或发作季节前两周应用，,3-6,周为一疗程。,（,2,）外源性哮喘可给予脱敏疗法，内源性哮喘可给予哮喘疫苗。,（,3,）中药：补肾防喘片有一定疗效。,支气管肺癌,本病是肺部最常见