周晓娟心肌梗死选读

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的,3,个国家,2005,年,WHO,心血管疾病调查报告,2,炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化: 进展性疾病,进展,持续的,LDL,进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,LDL,进入动脉壁,LDL,氧化,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,3,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开场,从30岁开场,从40岁开场,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞,出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,4,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛,/TIA,心肌梗死,/,脑卒中,猝死,稳定性心绞痛,TIA,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,5,急性心肌梗死,是指冠状动脉病变的根底上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久1h以上的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,概 念,6,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左盘旋支,左前降支,右冠状动脉,7,一,.,病因与发病机制,8,根本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供给持续减少1小时以上,9,10,引起相应部位心肌梗死的病理过程,闭塞后,20-30,分钟 心肌少数坏死,1-2,小时 心肌凝固性坏死,2,小时以后 肌溶肉芽组织形成,1-2,周后 坏死组织吸收,6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合,11,二,.,临床表现,12,1.先兆病症：如稳定型心绞痛变为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。,2.胸痛：是最早的、最突出的病症。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。,一病症,13,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别工程 心绞痛 急性心肌梗死,疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似,2.性质 压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈,3.诱因 劳力、情绪冲动、饱食 无明显诱因,4.时限 短，3-5分钟，15分钟内 长，数小时-数天,5.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效,6.心电图变化 无变化或暂时性ST-T波变化 有特征性和动态变化,7.发热 无 有 380C, 无 有,9.心肌酶谱 无 有,14,是最严重的病症常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.,心律失常,6.,低血压或休克,7.,心力衰竭,3.全身病症：体温多在38左右。,4.消化道病症：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,15,二体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。,三并发症,1乳头肌功能失调或断裂。,2心脏破裂心包填塞、室缺、少见,3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落,4心室壁瘤又称室壁瘤5-20%,5心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎,16,三、检查,与,诊断,17,(一检查,1.ECG:,1动态改变,正 常,急 性 期,18,AMI ECG,演变,与,分期,19,2特征性改变：,宽而深的Q波病理性Q波。,ST段抬高呈弓背向上型。,T波倒置。,20,心肌梗死部位,出现,Q,波导联,前间壁,V,1,V,3,前侧壁,V,V,广泛前壁,V,1,V,高侧壁,、,aVL,下壁,、,、,aVF,正后壁,V,7,V,8,心肌梗死心电图定位,21,2.血清酶与其他标志心肌坏死的物质的测定,1血肌钙蛋白测定,2血清心肌酶,3血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,22,心梗后各种心肌酶的变化表,心肌酶,CPK,CPK-MB,AST,LDH,开始升高时间,5,8h,6,12h,8,10h,达到高峰时间,24h,24,48h,48,72h,恢复正常时间,48,72h,3,6d,1,2w,23,(二诊断,典型的临床表现,特征性心电图改变,血肌钙蛋白，血清酶测定,24,四、治疗要点,25,治疗,一般治疗,对症处理,心肌再灌注,其他治疗,恢复期处理,26,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命,发病数小时内死亡风险最高,冠脉开通越早，效果越好,27,一般治疗：休息、吸氧、监护。,对症治疗,1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。,2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。,2消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。,3休克：按常规处理。慎用硝酸甘油,28,1溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。,2冠状动脉介入治疗PTCA。,3冠状动脉搭桥术。,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R并进展分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开场溶栓治疗或90分钟内开场直接急诊经皮冠脉腔内成形术PTCA。,心肌再灌注,29,心肌再灌注,-,溶栓,时间：起病6小时内,原理：,纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通,药物：尿激酶UK、链激酶SK、重 组组织型纤溶酶原激活剂rtPA,给药途径：静脉或冠脉内给药,禁忌症：,活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高,副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果与皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,30,溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高胸导联肢体导联，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞影响ST段分析，起病时间12小时,年龄180/110mmHg或慢性严重高血压病史。,目前正在使用治疗剂量的抗凝药物国际标准化比率2-3，有出血性倾向。,近期2-4周内创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间10分钟的心肺复苏。,近期3周外科大手术。,近期2周在不能压迫部位的大血管穿刺。,妊娠。,32,心肌再灌注,-,介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA),percutanouse transluminal coronary angioplasty ,支架术stent,冠状动脉内旋磨术RA,(rotational atherectomy,33,心肌再灌注,-,介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进展PTCA治疗,所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解病症,34,1、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。,2、受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。,3、钙拮抗剂,4、极化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml。,作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常。,四其他治疗,35,支架术后的药物治疗,阿司匹林,氯吡格雷波立维，每天一片，912个月,他汀类降脂药,36,五恢复期治疗,抗血小板聚集,阿司匹林、噻氯匹定,活动指导,37,五、护理诊断,/,问题,38,1,疼痛：,胸痛 与心肌缺血坏死有关。,2,活动无耐力,与氧的供需失衡有关。,3,有便秘的危险,与进食少、活动少、排便方式改变等有关。,4,恐惧,与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,39,六、护理措施,40,1.休息和活动：,急性期12小时卧床休息，假设无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，假设无低血压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4-5天，逐步增加活动直至每天3次步行100-150米,一一般护理,41,一一般护理,2.,饮食：,前,1,3,天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食,余同心绞痛。,3,吸氧：,2-4 L / min,4.,监护,5.,排便护理,所有,AMI,患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。,6.,心理护理,42,二解除疼痛护理,三溶栓护理,1溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。,2建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反响。,3观察疗效。,哪些是溶栓禁忌症,?,不良反响有哪些?,溶栓成功的指标？,43,五病情观察。入CCU监护35d, 备好抢救用物与药品。,六对症护理,七康复护理,八安康指导,44,冠心病的二级预防,A,、,B,、,C,、,D,、,E,方案,A 阿司匹林ASA和血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,B 受体阻滞剂Beta blocker和血压控制Blood Pressure，,C 他汀类降脂药降低胆固醇Cholesterol和戒烟Cigarettes，,D 控制糖尿病Diabetes和合理饮食Diet,E 运动训练Exercise和教育Education,45,欣维宁,-,盐酸替罗非班氯化钠注射液,盐酸替罗非班,50ml,：,成份,规格,46,欣维宁,-,盐酸替罗非班氯化钠注射液,用法用量,禁忌,适应症,:,用法,本卷须知,47,适应症,:,盐酸替罗非班注射液与肝素联用，,适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌堵塞病人，预防心脏缺血事件，,适用于冠脉缺血综合征病人进展冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。,48,用法用量,:1,本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用，从同一液路输入。建议用微量泵输入本品。必须注意防止长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。,临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林,49,用法用量,:2,不稳定型心绞痛或非Q波心肌堵塞：盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为起始输注量完成后，继续以的速率维持滴注。,50,用法用量,:3,在验证疗效的研究中，本品与肝素联用滴注一般至少持续48小时，并可达108小时。病人平均承受本品小时。在血管造影术期间可持续滴注，并在血管成形术/动脉内斑块切除术后持续滴注12-24小时。当病人激活凝血时间小于180秒或停用肝素后2-6小时应撤去动脉鞘管。,51,使用说明：,1,1,、在使用之前应肉眼检查颗粒,与,变色。,2,、调整适当的给药速度。,3,、任何剩余溶液部须丢弃。,52,使用说明：,2,本品可以与以下注射药物在同一条静脉输液管路中使用：,硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾。,但是本品不能与地西泮(安定)在同一条静脉输液管路中使用。,53,不良反响:,根据文献资料，本品与肝素和阿司匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是出血(通常是渗出或轻度出血)。除有禁忌症外，病人均承受阿司匹林治疗。血红蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血红蛋白下降大于30g/L，伴有部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。,54,禁忌,:,盐酸替罗非班禁用于对其任何成分过敏的患者。,由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非班禁用于：,有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形,与,动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者。,55,本卷须知:,盐酸替罗非班应慎用于以下病人：1、近期(1年内)出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血2、的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史3、血小板计数小于150000/mm34、1年内的脑血管疾病史5、1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史6、近期硬膜外的手术7、病史、病症或检查结果为壁间动脉瘤8、严重的未控制的高血压(收缩压大于180mmHg和/或舒张压大于110mmHg)9、急性心包炎10、出血性视网膜病11、慢性血液透析,56,谢 谢 ！,thank you !,57,谢谢欣赏,58,谢谢！,