胸腔积液第六版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸膜腔示意图1,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,胸水循环的,旧,机制,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,（肋间动脉）（肺动脉）,静水压30,5,腔内负压,胶体渗透压34,8,胶体渗透压,11,34,液体渗入胸膜腔,5+8+30-34=9,结果,液体经脏层膜回吸收,34-(5+8+11)=10,胸水循环与有关压力(cmH,2,O)关系示意图（,兔,）,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔,脏层胸膜,（,体循环,）,（,体循环,肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,肺间质淋巴管,单向瓣,壁,层,淋,巴,管,淋巴管微孔,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH,2,O),35,静水压,30,胸腔内负压5,静水压,24,胶体渗透压 34,胶体渗透压5,胶体渗透压 34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,胸水循环的,新,机制,胸膜毛细血管内静水压增高,-,漏出液,胸膜毛细血管通透性增加,-,渗出液,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,-,漏出液,壁层胸膜淋巴引流障碍,-,渗出液,损伤,-,血胸、脓胸、乳糜胸,病因和发病机制,(pathogenesis:What causes Pleurisy?),临 床 表 现,一、,症状,(symptom),呼吸困难（dyspnea）,胸痛,（Chest pain),咳嗽(cough),注意,：,积液量不同,临床表现不同,病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜炎症状特点,（,tuberculopleurisy,）,多见于,青年人,常有,发热,、,干咳,、,胸痛,随着胸水量增加,胸痛,可缓解，但,胸闷气促,加重,恶性胸腔积液症状特点,(malignant pleural effusion),多见于中年以上,一般无发热,胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征,(sign),胸腔积液的体征,少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音,中至大量：,原发疾病的体征,实验室检查laboratory examine,一、外观(appearance),1、,漏出液,：透明清亮、静置不凝固,比重,1.018。,3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。,4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。,5、乳状胸水：乳糜胸。,6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。,7、黑色胸液：曲菌感染。,外观appearance,二、细胞,cell,1、,正常胸水：,少量间皮细胞或淋巴细胞。,2、,漏出液,：,细胞数500 x10,6,/L。,S增多提示急性炎症;,Lc为主为结核或肿瘤;,Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,4、,脓胸：,WBC常多达10000 x10,6,/L。,5、,血性胸水,(haemothorax)：,细胞,cell,6、恶性胸水,(malignant pleural effusion),：,可以查到,肿瘤细胞,多次检查可以提高检出率,注意,:,间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞,7,、,SLE,并发胸,水,时，可找到狼疮细胞。,细胞,cell,三、,PH,正常,约,结核性,7.3;,脓胸,及,食管破裂,30g/L,Rivalta试验阳性;,漏出液(transudation)：,蛋白含量,1.24mmol/L)，胆固醇含量不高,见于,胸导管,破裂;,2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：,胸水呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）,胆固醇,5.18mmol/L，甘油三脂含量正常,见于各种,陈旧性,胸腔积液.,类脂 lipoid,七、葡萄糖(glucose),正常人：胸水中与血中含量相近；,漏出液与大多数渗出液含量正常；,脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可,200,U/L,胸水/血清0.6。,恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH,500,U/L,腺苷脱氢酶（ADA）,：,在,淋巴细胞,内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清,CEA,1,胸水端粒酶测定,其他肿瘤标志物,联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,肿瘤标志物,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,肋膈角变钝,影,像,诊,断,X,线,大量积液,表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧,B超示胸腔积液,影,像,诊,断,定位、定量、引导穿刺,四、胸膜活检(pleura biopsy),五、胸腔镜或开胸活检,六、支气管镜（咯血或气道阻塞）,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一、,确定有无胸腔积液,症状、体征、X线、CT、B超,注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别,体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷,肋间隙变窄,气管向患侧移位,鉴别要点,漏出液 渗出液,原,因,非炎症所致,炎症、肿瘤等,外,观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性,浆液性不自凝 多混浊能自凝,比,重,1.018,Ri,valta试验,阴,性,阳,性,蛋白定量,30g/L 30g/L,细细胞,100,10,6,/L,200,10,6,/L,葡,二、鉴别渗出液,(extravasate),与漏出液,(leakage),蛋白,比例,LDH,比例,LDH,水平,2/3,血清正常值高限,符合以下任何一条：,渗出液,Light标准,漏出液,应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。,渗出液,除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,三、寻找胸腔积液的病因,类肺炎性胸腔积液,(parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。,有,发热，咳嗽，咳痰，胸痛,等症状。,血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。,先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一,般不多。,胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以,中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低,。,结核性胸腔积液,恶性胸腔积液,发病年龄 年龄较轻 年龄较大,胸水外观 多为草黄色 多为血性,胸水增长速度 慢 快,癌细胞 阴性 阳性,LDH 200400U/L 500U/L,ADA 45 U/L 45 U/L,CEA 阴性 阳性,染色体 整倍体 非整倍体,胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎,1、一般治疗,2、胸腔排液,3、抗结核化疗,4、糖皮质激素应用,全身结核中毒症状严重、大量胸水时,1 首次排液量不超过,700,ml。,2 以后每次抽液量不超过,1000,ml,3 大量胸腔积液每周抽液23次,4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。,注意事项,治疗原则,(the principle of treatment),控制感染,引流,促使肺复张，恢复肺功能,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,三、恶性胸腔积液,(malignant pleura effusion),1、,全身化疗,：部分小细胞肺癌；,2、,局部放疗,：纵隔淋巴结有转移者；,3、,胸腔局部化疗,4、,胸腔内注入生物免疫调节剂,5、,封锁胸膜腔,