孤独症的诊断与鉴.

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,孤独症的诊断与鉴别诊断,王书荃,2009,、,5,、,21,一、概述,（一）什么是孤独症,二,孤独症的发病情况,（三）孤独症的病因和发病机制,1,、社会心理因素,2,、生物学因素,（四）研究的历史背景,（一）什么是孤独症,婴儿孤独症（又称自闭症）是一种起始于婴幼儿时期的严重的全面发育障碍。以严重孤独、对人缺乏情感反应、言语发育障碍、刻板运动和对环境奇特的反应为特征。,（一）什么是孤独症,孤独症儿童心理活动的全部过程都可能受到损害，如感觉、知觉、动作、情感、思维、言语及智力活动等，因此被认为是全面发育障碍，而且是全面发育障碍中最为严重的一种类型。,二,孤独症的发病情况,孤独症是一种发病率不算高的疾病，国外最早的患病率报道为万分之,2-4,，最高为万分之,4,一,6,。自八十年代晚期起，有关患病率的报道有明显增高的趋势。,二,孤独症的发病情况,本症多见于男孩，男女比例为,3,：,1,或,5,：,1,，且多发生于第一胎或多胎者。目前我国对孤独症的流行病学现患率还缺乏统一深人的调查研究，但是依南京儿童心理卫生研究中心收集的资料显示：,自,1955,年至,1981,年的,26,年中，共收治,1190,名精神疾病儿童，其中,5,例被诊断为儿童孤独症，占,4.7%,。,20,世纪,80,年代我国陶国泰报道的,15,例孤独症儿童中，男女比例为,6.5,：,1,。,当然，这里集中了全国各地的精神疾病患儿，孤独症的比例就会高一些，但是总是趋势与国际是一致的。,二,孤独症的发病情况,近年来患病率有增高的趋势，男孩患病的机会仍多于女孩。,国际上学者们调查的患病率大致如下：,1965,年（美国）,45/,万,1972,年（美国）,25/,万,1990,年（日本）,1316/,万,2000,年（英国）,114/,万,（三）孤独症的病因和发病机制,1,、社会心理因素,（,l,）环境心剥夺。,（,2,）知识分子的家庭背景,（）精神压力和打击,1,、社会心理因素,（,l,）环境心剥夺,持这一观点者对孤独症的解释是由于儿童有一个冷摸的、被剥夺的、缺乏与父母必要交流的环境。,著名的心理治疗医生和作家,Bruno Bettl eheim(1967),是这个观点最有名的倡导者，他说孤独症主要原因是父母尤其是母亲感情冷漠。,（,l,）环境心剥夺,行为理论家们也得出类似的推论，他们认为孤独症是由于对适应行为进行不适当强化的结果，当孩子微笑、发声或表现出这一行为时，很少能够得到恰当的奖励或反馈，认为许多孤独症儿童的家庭对待儿童都有忽视现象。,（,l,）环境心剥夺,对环境心里剥夺的争论,有人认为家庭的冷漠是由于他们有患孤独症孩子的结果，而不是造成孤独症的原因。支持这个论点的事实是，许多父母对他们患孤独症的子女格外地关心、耐心和注意，但是，障碍并没有消失或减轻。,（,2,）知识分子的家庭背景,Kanner1943,年报道,11,例孤独症案例，这些儿童均来自社会经济地位高、父母为高级知识分子及专业技术人员的家庭。,Kanner,认为本症的病因可能是因为父母对儿童教养方法不当，或者是父母个性中一种恃殊形式的遗传，或两者兼有。,（,2,）知识分子的家庭背景,随着对孤独症案例报道的增多，各种不同社会经济地位的家庭中都有案例出现。到目前为止，学者们一致认为孤独症可以出现在任何民族、任何类型的家庭、任何一种文化背景、任何一种职业中,（）精神压力和打击,精神压力和巨大的打击往往是孤独症发病诱因。有案例报道儿童生活环境发生了变化，例如，从散居在家中突然被送往幼儿园，或者突然失去了亲人，使得儿童产生了强烈的情绪反应如整天啼哭，情绪反应过后，逐渐变得沉默不语，丧失了语言交际功能，表现出孤独症的症状。至今我们认为精神压力和打击并不是导致孤独症的真正原因，只是引发了孤独症状的发作。,2,、生物学因素,随着医学、生物学及有关学科的发展，对孤独症病因的研究也取得了很大的进展。尤其是近二、三十年的研究成果，使人们越来越认识到孤独症大部分是由生物学上的原因引起的。,2,、生物学因素,（,l,）围产期并发症,（,2,）遗传因素,（,3,）生化因素,（,4,）器质性因素,（,l,）围产期并发症,孤独症儿童比正常儿童有更多的围产期并发症。比如母亲在怀孕期感染、宫内窒息、缺氧等，尤其感染了麻诊病毒和巨细胞病毒，生出的孩子就有可能患孤独症。出生时和出生后对中枢神经系统的有害因素可以增加孤独症发生的危险性。婴儿早期患有严重感染性疾病或代谢性疾病如苯丙酮尿症也可以引发孤独症。,(2),遗传因素,在孤独症患儿的同胞兄弟姐妹中，患孤独症及认知、语言障碍的患病率比一般人群中的高。对双生子的调查研究，有人报告单卵双胎患孤独症的一致性为,95.7 %,，双卵双胎的一致性为,23.5,。,（,3,）生化因素,通过对患儿生物化学的分析，有学者发现孤独症患儿血中羟色胺水平高于正常,（,4,）器质性因素,孤独症患儿有围产期损害的比正常儿童为数多，如早产、难产、窒息等。随着年龄的增长，相当一部分患儿可能出现癫痫发作，说明本病有器质性发病基础气脑,X,影和,CT,检查发现部分患儿脑结构异常如脑室扩大等。,Banmann,等人（,19,）对一孤独症患者死后尸体的病理研究，发现小脑和大脑的某些部位细胞结构有变化，还有人发现孤独症患儿的小脑结构异常。但是根据这些发现做结论还为时过早。,自从孤独症被发现到现在，虽然研究者们从不同角度、不同层次对其病因进行了研究，然而直到今天，人们仍旧不知道儿童为什么患了孤独症，不能确切地知道孤独症的真正病因。,（四）研究的历史背景,孤独症的存在已经很久了，但对其研究的历史却很短。,Kanner,医生在年发表的,情感接触的孤独障碍,一文中，描述了例症状特殊的儿童,奥地利神经医学专家,Asperger,同时在维也纳用德文发表了相似的文章,近半个世纪的研究，虽然更多的人认为孤独症主要是由于生物因素造成的，但是到目前为止，药物治疗作用已被证明是有限的,近年来发达国家和地区对孤独症采取医学、心理学及特殊教育的综合疗法，取得一定的效果。,二、孤独症的行为特征（临床表现）,（一）社会行为缺陷,（二）语言交往障碍,（三）同一性行为,（四）感知觉障碍,（五）发育不平衡,（六）行为特征的终生性,（一）社会行为缺陷,孤独症儿童一个显著的特点是缺乏社会交往能力，交往技巧缺陷，因此社会性和人际关系有障碍。,（一）社会行为缺陷,这种交往上的缺陷从婴儿期就可以发展，最早表现出对母亲不亲。母亲抱着他毫无反应，对拥抱和爱抚无动于衷，无论陌生人还是亲人谁抱都一样，从小不认生人，即使喂奶、逗他、对他笑也引发不出情感反应。,（一）社会行为缺陷,随着年龄的增长，交往缺陷越发明显，不会伸手做出期待大人抱起的姿势；极少有面部表情；主动回避与别人视觉接触；不在意亲人的来与走，容易与父母分离；,在家里独自玩儿，在外面独自走，我行我素；,（一）社会行为缺陷,孤独症患儿虽然与人建立不起情感联系，但是对无生命的物体或小动物却产生特殊的情感依恋。,（二）语言交往障碍,孤独症儿童口语和非口语的交往方面都有严重的障碍。大多数患儿言语发展迟滞，少数出生后没有言语。能够讲话的孤独症儿童，其言语的形式及言语的运用也都存在各种各样的问题，例如总是象鹦鹉学舌一样机械地模仿重复别人的言语。有时患儿对听到的话、广告立即模仿重复，有时是模仿重复几天前、甚至是几星期前听到话。,（二）语言交往障碍,在学习使用代词方面，患儿表现出相当的困难，时常出现代词运用的混乱和颠倒，如常常把“你”说成“我”，或把“我”说成“你”。据研究者报道有患儿到了成年，虽然会正确使用“你”、“我”等代词，但仍尽量使用每个人的名字，避免使用代词讲话。,（二）语言交往障碍,语言对于他们似乎不是一种交流形式，因为他们不能够与别人进行一来一往的交谈，也不会主动地和别人交谈。他们常常自言自语重复地讲一些不着边际的话，不顾谈话对方听与不听及对方问什么。,（三）同一性行为,孤独症儿童无论游戏、生活方式还是对环境的要求，都有固定的、反复机械的、礼仪式的刻板的行为表现。,孤独症儿童对玩具的偏好和游戏活动表现出异常。有时只是机械地重复某一动作，如不停地转动物体，不停地把积木掉在地上，或是长时间地摆弄一件物品，搭积木的方式一成不变等等。,（三）同一性行为,一般来说，年幼患儿喜欢玩会动的、会出声的、发亮的东西，例如：他们喜欢把车翻转过来玩轮子；或者不停地推车、看车轮转动；将瓶子盖儿、钱币、锅盖等圆的东西拿来转动；喜欢撕纸，把纸揉成一团，听声音；玩沙、玩水。,年纪较长些的患儿这些行为不断消失，代之而来的是对某些机械的喜爱，如喜欢拆装钟，喜欢照相机等。,（三）同一性行为,年龄较小能力较差的患儿喜欢将玩具放在嘴里咬，任何东西都要用鼻子闻一闻，用手或面颊触摸特殊质地的丝袜、头发等物，喜欢看霓红灯、一闪一闪的信号灯。,年龄大些的患儿常常自身旋转、转圈跑、踮脚尖走路等，反复做这些动作。,（三）同一性行为,对生活环境和生活方式的要求也十分刻板单一。睡觉要在固定的地方，盖固定的被子，坐固定的地方吃饭，用固定的碗筷儿，到某个时间看某个固定的电视节目，一般睦天气预报、广告节目，听同一首歌曲，翻看同一本书，出门走一定的路线等。如果房间的布置或原有的生活环境发生改变，或要求他改变已形成的习惯顺序（如先刷牙后洗脸改成先洗脸后刷牙），患儿就会发脾气或做出反常的举动。,（三）同一性行为,在语言、思维方面也有固定现象，如重复问一固定的问题，并要求得到同一答案。,年长后由于他们刻板、同一的行为和思考模式，使得他们与人格格不入，引起诸多烦恼。如碰到人就问 号码；看到对讲机就自动地按机自报姓名等。,（四）感知觉障碍,孤独症儿童的感知障碍表现在注意力不集中、活动过度以及对视觉、听觉、触觉、痛觉刺激毫无反应。他们可能会对有些刺激毫无反应，而对某些微弱的刺激特别敏感。,（四）感知觉障碍,孤独症儿童总的倾向是对某些刺激反应过度，对另一些刺激的反应欠缺。这种症状还反映在他们对某些事物的特别兴趣上，比如某种灯光、颜色、形状、字形等，而对另一些事物则表现出特别的厌恶。,此外，还发现孤独症儿童在幼小时喜欢用味觉和嗅觉，而不喜欢用视觉和听觉来感受外部世界。,（五）发育不平衡,孤独症儿童的发展十分不平衡，他们在运动能力方面如走路、上下楼梯、手指的使用等方面与正常儿童差不多或稍迟缓，而在社会交往和认知能力方面则有很大差别。,语言方面，有的孤独症儿童可能在正常的年龄学会谈话，可是到了两、三岁突然不会说了。,有的可能对某些技能表现出非凡的才能，如算术、背诵、绘画等，其他方面如语言能力则非常差。,（六）行为特征的终生性,在孤独症儿童的行为特征中，,社会性行为缺陷、,语言交往障碍,同一性行为,是三大主要特征这三项特征会随患儿年龄、智力及后天学习环境而改变。,（六）行为特征的终生性,行为特征归纳如下：,1,、与别的孩予一起玩有困难；,、听而不闻；,、拒绝学习；,、不懂害怕危险；,、拒绝改变生活常规；,6,、用姿势表示需要；,7,、不适当的大笑；,8,、拒绝被拥抱；,9,、明显的多动；,10,、视觉回避；,11,、对物体不适当的依恋；,12,、旋转物体；,13,、持续的古板的游戏动作；,14,、冷漠的态度,三、孤独症儿童的发展特点,（一）发展的概念（二）发展的内容 （三）影响发展的因素 （四）正常儿童的发展规律,1,、运动的发展规律,2,、语言的发展规律,3,、认知的发展规律,4,、社会情绪的发展规律 （五）孤独症儿童的发展特点,1,、孤独症的早期症状,2,、孤独症儿童语言发展特点,3,、孤独症儿童认知发展特点,4,、孤独症儿童的社会性发展特点,5,、其它发展问题,（一）发展的概念,从受精卵在母体子宫内孕育生长，直到发育成为一个社会化的人，这个过程就叫做发展。,心理学家认为发展是指人的身体和神经结构、行为及特征的变化，这些变化是有次序地发生的，并且相当持久。,发展的特点,有三个特点：第一，人体随年龄增长而发生变化，这种变化不受种族、文化、经济条件以及经验的限制，是发生在所有儿童身上的变化，因此是普遍性的。,第二，行为的个别差异。全世界有成千上万个儿童，没有两个儿童的发展变化是一模一样的,第三，一些行为的发展取决于所处的环境。,（二）发展的内容,1,大运动,2,精细动作,3,语言,4,认知,5,社会性,6,自理,（三）影响发展的因素,人的发展是由遗传和环境之间不断的相互作用、共同控制下得到发展的。,人的发展是由遗传和环境之间不断的相互作用、共同控制下得到发展的。,遗传因素在发展的某些方面起主要作用,环境因素在另外一些方面比较重要,环境因素是可以利用和改变的,（四）正常儿童的发展规律,儿童发展的每一个阶段都是建立在前一个阶段的基础之上,正常儿童在发展过程中必然经历的发育顺序及必须掌握的发展技能，叫做儿童发展的里程碑。,这些必然经历的顺序如果出现过迟或没有出现，则预示儿童发展过程中出现了异常,4,周、,16,周、,28,周、,40,周、,52,周、,18,个月、,24,个月和,36,个月这,8,个年龄为关键年龄。在这几个关键年龄，儿童的行为变化最大，能够显示出质的变化，因此是儿童发展的转折点。,1,、运动的发展规律,儿童大运动与精细动作的发展是协同进行的，婴儿在学习使用大肌肉控制身体姿式和翻身、坐、爬、站立、走等大运动技巧的同时，也试着使用小肌肉，如眼睛跟随物体转动、伸出手勾东西、将物体从一只手转到另一只手等等。当发展进行到一定的阶段，大运动与精细运动达到了高度协调统一。,1,、大运动,概念,：大运动是由大肌肉收缩引起的身体各个部位相对位置的改变。,表现为大的动作、粗的动作，包括全身姿势、平衡协调运动和运动技能。,例如：俯卧、抬头、挺胸、坐、站立；爬、行走、跑、跳、翻滚等。,大运动发展过程,站立,转体和向前移动,对称和直立,定位到对称,10,到,12,个月婴儿,7,到,9,个月婴儿,4,到,6,个月婴儿,3,个月以内婴儿,1,岁以后婴儿,技能和力量,精细动作,1,概念：精细动作指的是手和手指的运动以及手眼协调。例如：捏取、捻、压、折叠、捆绑等。,2,发展过程：,手的动作,1,、运动的发展规律,当精细动作发展到一定阶段。大运动也发展到相应的水平。例如当精细动作发展到可以用拇食指捡起小东西时，大运动发展已经完成了独坐很稳当的阶段。总之，儿童期通过坐、爬、站、走、抓、捡扔等一系列运动行为，以一种连贯流畅的方式向更复杂的运动方向运动。,2,、语言的发展规律,孩子在没有学会说话之前，先能理解成人的言语，也就是先懂话后说话。,学说话，也就是口语的发展，是先说词、后说句子，逐步完善。关键性言语技巧的发展在时间顺序上与关键性运动技能的发展相似，也遵循着一定的年龄规律。,2,、语言的发展规律,发展过程：,儿童语言的发展，以一岁为界分为两个时期。,1,岁以前是语言发展的准备期；,1,岁以后进入真正的语言发展时期。,出生后,、,2,个月左右 、,4,6,个月左右 、,9,个月 、,1,岁,概念：语言指的是人们用语音按照一定规则表达思想、交流思想的工具。,婴幼儿的语言就是指面部表情、动作、发音、懂话和说话。,句法的发展,4,个阶段,单字句阶段 、电报句阶段 、简单句阶段 、复合句阶段,语言发展水平,1,月,发声音而不是哭,2,月,发,aeo,等元音,3,月,笑出声音,4,月,发出咿呀声,5,月,对人或物发声,6,月,叫名字有反应,7,月,发,da-da ma-ma,无所指,8,月,有意识摇铃,9,月,会欢迎再见,10,月,摇头表示“不”,11,月,能发单音字,12,月,有意识叫爸爸妈妈,13,月,有想唱歌的趋向,14,月,知道自己的名字,15,月,清晰地说,4,个字,16,月,认识图片中的一件物品,17,月,要说有明确含义的句子,18,月,说,10,个字，能听话,21,月,能回答简单问题,24,月,会说,2,句以上儿歌,27,月,说含,10,个字的句子,30,月,说出,2,件以上物品的名称,3,月,连续执行,3,个命令,36,月,懂得冷了饿了累了,3,、认知的发展规律,概念：认知是把通过感觉器官获得的信息加以,整合、解释、赋以意义的心理活动过程。“,发展过程：,认知首先是由感觉器官接受信息，变为知觉，,将知觉进行整合，变为感知，感知是认知的基础和前提。,布鲁纳,与皮亚杰 观点,3,、认知的发展规律,认知能力或适应性行为往往是与手的精细动作及语言连在一起的，这是因为儿童必须通过手的触摸和与人的接触才能学习到许多知识。,也就是说儿童首先要通过实物和动作去认识世界。当他掌握了语言之后，就可以脱离具体物体去认识环境。这时认知能力表现为较高的思维活动，如：想象、概括、推理、判断等。,整个童年期，认知的发展深深地影响其他领域的发展，特别是儿童使用语言能力的发展。,4,、社会情绪的发展规律,发展规律,一方面是对别人，即儿童与所接触的社会成员进行的交往；在团体中与别人一起学习、游戏、彼此尊重、互相分享、遵守纪律等。这种交往是社会交往，展现的是社会交往能力。,另一方面是对自己，指儿童对自己 生活的料理能力。包括吃饭、穿衣、梳洗等行为技巧。,儿童社会性行为，主要表现在对人的反应。,社会性发展水平,1,月,被包起来时，能安静下来,2,月,逗引有反应,3,月,眼睛跟踪走动的人,4,月,认亲人,5,月,扭头注意说话或唱歌的人,6,月,伸臂要抱,7,月,认生,8,月,懂得成人面部表情,9,月,跟镜子中的影象玩,10,月,会表达感情,11,月,会挥手再见,12,月,服从简单指令如：把杯子给我,13,月,能配合穿衣,14,月,在帮助下用杯子喝水,15,月,会脱裤子,16,月,像大人一样把书摆好,17,月,可以自己端半杯水,18,月,白天控制大小便,21,月,开口要东西,24,月,主动穿衣或脱衣,27,月,可独立使用勺或筷子吃饭,30,月,来回到水不潵,33,月,会解扣子,36,月,会扣扣子,4,、社会情绪的发展规律,儿童的情绪与社会性发展一般是依据一定的模式而发展的。,与家庭成员这种相依情感的建立使儿童以后善于与人相处。,青春期后期，儿童的情绪行为和社会性得到了充分的发展。,（五）孤独症儿童的发展特点,孤独症儿童在语言、认知与社会交往情绪等领域的发展道路是十分艰难的。,在大运动方面，除非儿童有某些生理缺陷，或者由于某些生物因素影响儿童的运动发展之外，他们在翻身、坐玺、站立、行走等运动技巧的发展都是正常的，或者比正常儿童梢微晚一点。,但是在语言、认知、社会交往技巧上都存在很大的困难。,（五）孤独症儿童的发展特点,1,、孤独症的早期症状（出生至,5,岁）,2,、孤独症儿童语言发展特点,3,、孤独症儿童认知发展特点,4,、孤独症儿童的社会性发展特点,5,、其它发展问题,1,、孤独症的早期症状（出生至,5,岁）,出生至,6,个月,可能“太乖”,可能烦燥不安，轻易就不高兴,抱起时不会伸手,不会咿呀学语,缺乏社交性（反应性）微笑,缺乏视觉接触,运动发展可能表现正常,6,个月,12,个月,不愿意让人抱，抱着他毫无反应,对父母冷漠,没有简单的社会行为，如玩躲躲猫游戏或者挥手说再见,没有开始使用词汇,对玩具不感兴趣,可能对自己的手着迷,运动发展不平衡或者迟缓,不咀嚼或者拒绝吃固体食物,2,岁,3,岁,仍然很少对人表示兴趣，有的病例也许有些进步,把别人当作工具,视觉回避,可能嗅闻或舔东西。,不愿抱、抱着他毫无反应,对父母冷漠,4,岁,5,岁,如果言语有发展，可能是模仿言语（机械的重复言语，言语的重复可能立即发生也可能过一段时间后发生）,奇特的音调（高强度的或者单调的音调）,默守常规，不能改变,仍旧视觉回避，（但是可能有一些改进）,情感反应逐渐增加，但仍旧有限,继续发脾气和攻击性行为，但可能逐渐改善,自伤,自我刺激,2,、孤独症儿童语言发展特点,孤独症儿童最早的症状之一就是开始讲话晚，或称为言语发展迟缓。,语言倒退,4,岁后能会机械地学习一些词，半数以上的孤独症儿童没有实用的语言，,25,是病理性的模仿语言，他们可以象鹅鹉一样学别人的话，并不明白讲的是什么意思。,那些不曾发展过言语功能的重度患儿，长大以后，可能获得一些理解语言的能力。其他患儿长大后语言的发展最终可以接近正常。,2,、孤独症儿童语言发展特点,不论孤独症患儿症状的严重程度如何，都有办法可以帮助他们，使他们的语言技能得到发展但是这需要在有经验的语言治疗专家或教师的指导下进行。家长要坚持让儿童使用已具有的语言，对儿童的语言交流尝试要提供强化反馈。,3,、孤独症儿童认知发展特点,大多数孤独症儿童的认知能力和智力水平低于平均值。事实上,70,的孤独症患儿伴有弱智，只有,30,的患儿智力是正常的。,这些智力正常的孤独症患儿虽然可以在学校学习，并且能够掌握一些学校课程的内容，但是仍旧表现出孤独症特有的症状。,智力正常的孤独症患儿，他们可能很精通地掌握某些基础科目，但是语言及社会交往的能力仍旧十分落后。,4,、孤独症儿童的社会性发展特点,2,岁之前，孤独症儿童虽然没有表现孤独退缩，但是家长往往注意到他们的社会性发展出现一些问题。,岁左右与他做游戏，似乎丝毫引不起兴趣,2,岁以后，儿童开始从外界世界退缩，同时出现自我刺激行为,4,岁左右，大多数孤独症儿童的社会行为开始向较好的方向转变，但对日常生活中的变化仍表示烦燥不安，仍有自我刺激和自伤行为，但开始向家庭成员表示某些情感。,青春期多数孤独症患者可能发展交往技巧，也可能减少破坏行为的发生。,4,、孤独症儿童的社会性发展特点,另外一些智力低下的孤独症患者，到了青春期或成年后社会行为明显退缩，但是他们比幼年的时候对家人显示出更多的情感依恋。无论孤独症患者的认知能力如何，他们观察感觉的能力是非常有限的，很不敏感。,孤独症患者分不清这些情绪反应，结果有些患者虽然可以掌握常规的工作，在处理和同伴或上级的关系方面却需要别人的帮助。,4,、孤独症儿童的社会性发展特点,在社会性发展领域中的另外一些问题，如攻击性行为、自伤和发脾气等，是否有年龄特征？目前还不肯定，但是活动过度和自我刺激等行为则随着年龄的增长而减少，所以童年期应对这些行为严肃处理，因为对于一个,5,岁儿童的攻击性行为还可以宽容，而面对一个成人的这种行为就无法容忍了。,5,、其它发展问题,孤独症儿童在生活自理能力上的发展迟缓,在饮食方面，许多孤独症儿童在培养饮食习惯方面有困难,在睡觉方面，孤独症儿童的睡觉模式不正常,四、孤独症的分类,（一）按发病年龄分类,（二）按症状轻重分类,（三）按智力水平分类,（一）按发病年龄分类,人们按照发病的年龄，将孤独症分为三个亚型：,婴儿期起病,婴儿孤独症（,Infantile Autism,）,儿童期起病,儿童孤独症（,Childhood Autism,）,年龄不定起病,孤独性障碍,(Autistic Disorder),（二）按症状轻重分类,根据孤独症的三种主要症状，可以区分患者属于轻、中、重哪一类型。,三种主要症状如下。,1,、社交障碍。没有或很少有兴趣交朋友，喜欢独自一个人，不模仿别人动作，不和别人一起玩如捉迷藏等游戏。避免眼光接触，面部表情淡漠，对熟悉的人不笑，不关心、不注意别人的存在，对家里人和生人态度没有不同。,、语言交往障碍。虽然有说话的技能，但不能跟别人谈话，不能分辨你和我，重复别人的话，有时过后重复，缺乏想象力，不会假装，不会用象征性的姿势如再见时摆手，不会用语言和姿势与别人交流。,、行为症状。不活跃、被动，对熟悉的人也无反应，有吃东西挑剔的习惯，常无原因的发脾，有攻击性行为如打人、伤人，还有自伤行为如用头撞墙、挖眼睛等等。,（二）按症状轻重分类,以上三种症症状分别依从轻到重的次序排列，患儿具备三方面的表现，且在社交和语言交往方面有严重障碍者为典型的孤独症，是比较重的类型；只符合其中一点或两点或诊断为非典型的孤独症，是比较轻的类型；介于两者之间为中间类型或称中度。,（三）按智力水平分类,大约,60,70,的孤独症儿童伴随智力落后，在典型的孤独症儿童中智力落后的比率更可高达。并且大约有,40,的患儿智商不到,50,。,按照智力水平，将孤独症分为高功能和低功能两类；,对智力水平接近正常或正常的孤独症儿童有人称为高功能的孤独症，,反之，则为低功能。,五、孤独症的诊断,（一）如何下诊断,（二）,D,M,一,IV,诊断标准,（三）,ICD,10,的诊断标准,（四）本人习惯使用的诊断方法,（一）如何下诊断,孤独症是一种行为症候群（,syndrome,），就是指一种异常形态的聚集（,cluster,）。孤独症只有在三种主要的行为形态聚集时，才能做出孤独症的诊断。这些主要的行为是指：,社会交往行为,语言沟通行为,动作活动行为,值得注意的问题,值得注意的是不要因为儿童在语言或社会行为方面的行为表现就下诊断，必须是所有的行为问题同时发生。因此在诊断孤独症之前，了解正常发展是非常重要的。诊断本身是相当复杂的，只有在辨识正常和异常方面积累了很多经验，才便于下诊断。,（一）如何下诊断,孤独症是一个症侯群，诊断是根据临床的表现、行为特征作出的。在对患者做出判定之前，我们应该充分了解病史，因为孤独症的特征与个体素质交织在一起，非常复杂，只有对病史有了充分的了解，做出的判断才更可靠。,（二）,D,M,一,IV,诊断标准,美国精神病学会的,精神障碍诊断和分类手册,第四版（简称,DSMIV,D,M,一,IV,诊断标准,A,包括（,l,）、（,2,）、（,3,）总数,6,项以上，至少有,2,项是（,l ) ,而（,2,）、（,3,）至少各,1,项。,1,、社会交往有质的缺损，表现为至少下列之二：,( a,）非言语性交流行为的应用有显著和缺损，例如眼神交流、脸面表情、躯体姿态及社交手势等方面；,(b,）与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关系；,( c,）缺乏自发地寻求与分享乐趣或成绩的机会（例如，不会显示、携带或指出感兴趣物品或对象）；,(d,）缺乏社交或感情的相互关系。,2,、言语交流有质的缺损，表现为至少下列之一：,( a,）口语发育延迟或缺损（并不伴有以其他交流方式来代替或补偿的企图，例如手势或姿态）,;,(b,）虽有足够的言语能力，而不能与他们开始或维持一段交谈；,(c,）刻板地重复一些言语或奇怪的言语；,(d,）缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动。,3,、重复刻板的有限的行为、兴趣和活动，表现为至少下列之一：,(a,）沉湎于某一种或几种刻板的有限的兴趣，而其注意集中的程度却异乎寻常；,(b,）固执于某些特殊的没有实际价值的常规行为或仪式动作；,(c,）刻板重复的装相行为（例如，手或手指手扑动或扭转，或复杂的全身动作）,;,(d,）持久地沉湎于物体的部件。,B,、功能异常或延迟，表现在至少下列之一；而且出现在,3,岁之前：,(1),社会交往；,(2,）社交语言的应用；,(3,）象征性或想象性游戏。,C,并非,Rett,病或儿童期瓦解性精神障碍。,（三）,ICD,10,的诊断标准,国际疾病诊断分类第,10,版（简称,ICD,10,）,ICD,10,的诊断标准,A,、社会交互方面质的缺陷。诊断时必须符合以下五点中至少三点：,1.,不会适当使用注视、脸部表情、身体姿势及手势等肢体语言来调整社会互动；,2.,未能发展（合于其心智年龄，且在有充分发展机会下的）同伴关系及和同伴彼此分享喜好的事物、活动、情绪；,3.,当感到压力和痛苦时很少向其他人寻求安慰和情感支持，以及（或者）当其他人表现出痛苦或者不幸时无法提供安慰和情感支持。,4.,缺乏自发性向别人分享快乐、兴趣或成就（例如不会展示、拿或指自己有兴趣的物品给别人）。,5.,缺乏社会情绪的交互性，对别人情绪的反应有困难或歧异,;,或缺乏依据社交内容调节行为的能力，或对社交性、情绪性及沟通性行为的整合性欠佳。,B,、沟通方面本质上的缺陷，四项中至少有一项：,1.,口语发展迟滞或完全没有发展，且也没有用非口语的手势来辅助沟通的企图（之前通常缺乏牙牙学语的交流）；,2.,较不会引发或维持一来一往的对话（出现在言语技能的任何水平），对别人的沟通不会予以交互反应；,3.,以固定、反复、或特异的方式使用字句；,4.,说话时的音高，比率，韵律，音调等不正常。,5.,缺乏各种自发的假想性游戏或（年幼时）社会性模拟游戏。,C,、行为、兴趣、与活动的狭窄、重复与固着的形态,1.,执着于特定的以及限制性模式的兴趣。,2.,对无用的物体的特殊偏好。,3.,明显地、强迫式的执着于特殊的、不具功能特性的常规或仪式；,4.,经常刻板的重复动作，包括手部或手指的拍打或扭转，或复杂的全身动作；,5.,对游戏物品的某部分或无功能成分的执着（如气味、表面的触感、发出的噪音或震动）。,6.,苦恼于环境中的细小的或者没用的细节。,（四）本人习惯使用的诊断方法,熟记症状表现,熟记诊断要点,熟记症状表现,1,、起病：,30,个月以内（灵活掌握）,2,、关系障碍：与母亲不亲，像抱着木头、,3,个月没有社交行微笑，,78,个月亲人或陌生人谁抱他都一样，母亲抱别的孩子时他无所谓，对亲人的来与走雾情感反应。,75%,缺乏眼对眼的凝视即视觉回避，不合群，愿意一个人玩。,3,、情感奇特：与人建不起情感联系，但对无生命的物体或有生命的小动物可产生奇特的情感依恋。,4,、感知障碍：注意力不集中、活动过度、对外界感觉刺激有不同的反应；对有些非常敏感比如声音、抓手心。对另一些刺激麻木，听而不闻或无疼痛反应。,5,、动作异常：有强迫动作（刻板的无意义的动作），作态或特殊姿势。可见自己打自己的头、用头撞墙寻求刺激，或自己原地打转。,6,、言语异常：言语发育迟缓，少数出生后言语不发育，个别儿童言语比一般儿童还要好，特别灵敏，但是发病后，言语含糊不清，语量变少，出现模仿语言（鹦鹉学舌）及重复语言。,1,岁半到,2,岁出现代词倒错。之后，言语越来越少，后来一句话不讲了（语言功能并没有丧失，而是受到抑制）,7,、智力：大部分较一般儿童智力差，个别高于正常儿童，但是发病以后智力水平逐渐下降。,熟记诊断要点,（,1,）起病于,30,个月之前,1,、关系障碍,（,2,）对其他人普遍缺乏反应,2,、言语障碍,（,3,）言语发展严重缺陷,（,4,）如言语存在，言语形式奇特即刻板或延迟性模仿性语言以及隐喻言语、代词颠倒,3,、环境障碍,（,5,）对环境反应异常如对有生命或无生命的物体发生奇特兴趣或依恋,（,6,）无妄想、幻想、思维联系松弛或不连贯,六、孤独症的鉴别诊断,（一）典型孤独症与广义孤独症的鉴别,（二）与精神分裂症鉴别,（三）与弱智鉴别,（一）典型孤独症与广义孤独症的鉴别,1,、非典型性孤独症,2,、雷特,Retts,症候群,3,、儿童瓦解性精神病（海勒氏,Hellers,）,4,、艾斯伯格（,AsPerger,）综合症,1,、非典型性孤独症,与典型性孤独症不同之处 ：,1,、发病年龄不同，非典型性孤独症的症状在,3,岁以后才表现出来。,2,、不具备孤独症所有的三项条件，或是三项条件只呈现一、二项明显典型症状。,3,、非典型性孤独症大多发生于重度智力落后者,4,、重度接受性语言发育障碍的患儿也常常出现鹦鹉学舌以及社交和语言沟通障碍。因此也符合非典型性孤独症的诊断。,可见，对某些语言发育障碍儿童的诊断与非典型性孤独症有重叠之处。,2,、雷特,Retts,症候群,只发生于女童的以痴呆、孤独现象、痉挛和丧失有目的的手部动作为主要特征的症候群，是全面发育障碍或称广义的孤独症中的一种。,7,24,个月之间起病，起病之前发育正常，起病后丧失全部习得的手部和语言技巧，代替的是固定反复的手部动作如扭衣角及深呼吸,社会性发展停止在,2,3,岁的程度，但仍有社交兴趣,头部生长缓慢而成为小头，严重影响智力发展成为重度弱智，伴有癫痫,与孤独症不同的是同一性行为少见，运动功能严重退化,3,、儿童瓦解性精神病（海勒氏,Hellers,）,2,4,岁急性起病，病前发育正常。,发病后语言功能严重退化或完全丧失。,游戏、社交技巧及适应行为退化，对环境失去兴趣。,起病后,6,18,个月之间，退化到最坏地步，部分患儿在退化到最低点后会逐渐恢复部分功能，但部分病人则持续退化。,此病男女均有，男童居多。,4,、艾斯伯格（,AsPerger,）综合症,与孤独症的相同点：与典型孤独症在社会交往及同一性方面非常相似 。也是全面发育障碍的一个类型 。,与孤独症的不同点：患儿先会说话而后会走路，没有显著的语言和认知发展迟滞，大多数患儿智力正常但动作举拙。,患病男孩多子女孩，男女比例是,8 : 1,。,（二）与精神分裂症鉴别,发病年龄：儿童精神分裂症大部分在儿童或少年期起病，最早,10,岁，大部分在岁起病。,发育状况：一般发育正常、智力正常。,精神症状：具有精神分裂症的基本症状，如情感思维障碍、思维破裂、幻觉妄想等。孤独症没有这些症状。,（三）与弱智鉴别,弱智以智力低下和社会适应能力缺陷为主要特征,轻、中度弱智可以与人进行交往，可以与小朋友一起玩，重度弱智语言沟通和社会交往能力低下。但是，重度弱智往往伴有先天缺陷，外貌呆笨，而孤独症患儿一般无先畸形，且外貌端正可爱。,孤独症起病前智力正常，伴有行为异常特征,弱智的智力低下呈延续性，无缓解阶段。,自闭症类群,自闭性障碍,（自闭症）,非自闭的儿童广泛性发育障碍（,PDDS,）,阿斯伯格综合征,广泛性发育障碍未注明,脆性,X,染色体综合征,RETT,氏综合征,儿童瓦解性精神障碍,自闭症类群与其他发展性障碍,鉴别,智能障碍,自闭症,发展性,语言障碍,广发性发育障碍未注明（,PDD NOS,）,阿斯伯格综合征（,AS,）,儿童瓦解性精神障碍,(CDD),Rett,综合征,(RETT),脆性,X,染色体综合征,(FRA-X),APDD,a,谢谢！,