压疮不良事件分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理安全（不良）事件分析,压疮,心内科,CCU,一、病例汇报,二、事件经过,三、,原因分析,四、整改措施,五、下一步计划,目 录,一、病例汇报,患者：孙振敏,年龄：,74,岁,诊断：限制型心肌病 心脏扩大,心功能,级,型糖尿病,慢性肾功能不全,肺部感染,入院日期：,2015,年,9,月,26,日,发现压疮日期：,2015,年,11,月,22,日,当时住院天数：,57,天,压疮来源：院内,压疮风险评估：,17,分,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活动力,限制卧床,可以坐椅子,偶尔行走,经常行走,移动力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,营养,非常差,可能不足够,足够,非常好,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,期压疮,表皮、部分真皮组织缺失,表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创 面干燥，无渗出液。,压疮部位：右侧臀部*,2cm,，,患者压疮分期属于：,二、事件经过,2015,年,11,月,22,日,2,：,30,，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有*,2cm,的,期压力伤：,表皮组织缺失,，,粉红色基底开放性浅层溃疡,，创面干燥，无渗出物。,立即给予,碘伏,外涂、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥,。,11,月,23,日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。,三、,原因分析,压,疮,病人因素,营养不良,其他因素,护士因素,皮肤干燥、脆、薄,环境因素,缺少风险管理培训,夜间灯光亮度差,巡视,、翻身不到位,思想不够,重视,、,风险意识差,便盆质量差,体位限制,督导检查不到位,预防措施,落实不到位,护理人力,不足,感觉差,防范设施不完,善,年龄大、病程长，长期卧床,夜间疲乏,尿频、无尿管,尿垫，透气性差,周六日值班,低蛋白、糖尿病,勤翻身,及时评估 作好记录,严格加强交接班,透明贴保护,护理措施,健康宣教,患者及家属知情同意签字,严格,加强,交接班,加强,患者,家属,宣教,加强,预防,压疮,管理,加强,相关,知识,学习,完善,护理,措施,进一步,提高,重视,程度,改进措施,五、下一步计划,接下来，计划利用,1-2,个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。,汇报完毕,