成人股骨头坏死诊治

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成人股骨头坏死的诊治,广州市第一人民医院,股骨头缺血性坏死,(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH),已成为骨科临床上的常见病,【,定义,】,股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破,坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分,（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的,过程。,一、股骨,头缺血性坏死的病因,大约有,四十,余种因素,【,分类,】,创伤性、非创伤性两大类,或三大类：创伤性、非创伤性、特发性,（一）创伤性股骨头缺血性坏死,见于髋部创伤：,股骨颈骨折,股骨头骨折,髋关节脱位,髋臼骨折,（,二）非创伤性股骨头缺血性坏死,最常见的原因：,激素 酒精中毒,目前，酒精性者已占,第一位,以往文献报道：,ANFH,患者有,10,74%,有长期酗酒史，,50%,呈双侧发病。,其他病因,气压病 髋关节滑膜炎 辐射损伤,镰状细胞性贫血 铁中毒 动脉硬化,静脉源性疾病 高脂血症 脂蛋白异常,血红蛋白病 脂肪肝 胰腺炎,系统性红斑狼疮 痛风 高尿酸血症,髋臼发育不良 糖尿病 骨质疏松,髋关节重建术后 粘多糖代谢病 髋关节炎,妊娠 骨软化 凝血性疾病,二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断,1,临床表现,ANFH,多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数月或一年以上。,多有明确病史,:,应用过大量激素，或长期过量饮酒,主要症状,:,髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。早期可有压痛，,4,字试验阳性。,X,线表现为密度增高、囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。,X,线表现为股骨头明显塌陷，扁平。,2,诊断,病史,+,症状、体征,+,线,CT,ECT,放射性核素骨扫描,比,X,线早,25,个月,FBE,（骨功能检查）,骨内压测定、骨内静脉造影、,核心活检,MRI,最敏感，结果可靠,股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。,核磁共振：早期诊断最先进的方法，已较普遍采用,肉眼可见软骨下出现空隙,X,线片上可见半月形透亮区（新月征）,新月征,组织学：可见明显的软骨下骨折,三、股骨头缺血性坏死的临床分期,对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。骨坏死的分期方法不一，以往多采用,Ficat,分期法，但其有局限性。,1997,年，世界骨循环研究学会,（,ARCO,）,设立了国际骨坏死分期标准。,Ficat,（,1980,）,4,期分法,Marcus,（,1986,）,6,期分法,山本 （,1984,）,5,期分法 松野 （,1984,）,5,期分法,Ficat,（,1985,）,6,期分法 佐佐木（,1986,）,4,期分法,王义,生,(1990) 5,期分法,Bonnarens,(,1985)5,期分法,世界骨循环研究学会,(ARCO),国际骨坏死分期标准,(1997), 期：病理检查阳性，其它检查阴性,I,期：骨扫描和或阳性，其它阴性,I-A,：检查病变占股骨头,15%,以下,I-B,：病变占股骨头,1530%,I-C,：病变占股骨头,30%,以上,II,期：线检查阳性，股骨头无塌陷,II-A,：检查病变占股骨头,15%,以下,II-B,：病变占股骨头,1530%,II-C,：病变占股骨头,30%,以上,III,期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼,III-A,：正侧位线片上，半月征占股骨头,15%,，或塌陷,小于,2mm,III-B,：正侧位线片上，半月征占股骨头,1530%,，或塌,陷,24mm,III-C,：正侧位线片上，半月征占股骨头,30%,以上，或,塌陷,4mm,以上,IV,期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关,节炎改变,世界骨循环研究学会,(ARCO),国际骨坏死分期标准,(1997),期：骨,质疏松,混有硬化,期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，死骨形成，关节间隙正常,期：关节间隙狭窄，,与骨关节炎不易区别,鉴别诊断,1、髋关节结核；,2、强直性脊柱炎；,3、髋关节骨性关节炎,四、股骨头缺血性坏死的治疗,目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得最佳疗效。,非手术治疗,1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。,2,、对症处理,1、髓芯减压术：适用于、期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉瘀滞，改善血液循环，以促进修复。,2、股骨转子间区截骨术：适用于、期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。,经转子间前旋转截骨术,3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等,。,吻合血管的腓骨游离移植术,4,、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适应症：病变晚期患者。目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。,ARCO,分期方法的治疗,0II-A,期：,钻孔减压术,II-BIII-B,期：,截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植。,III-C,期及其以上：,人工髋关节置换术。,病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。,患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。而保存关节的手术适用于活动量大的年轻患者。,*,人工假体置换手术,（,1,）股骨头表面置换术,缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。但是，磨损髋臼并损坏软骨为其缺点。股骨头表面置换术适用于病变达,IIIII,期的年轻病人，病变范围小于,50%,，疼痛影响髋关节功能，且髋臼无病变者。,A,单纯头杯表面置换；,B,带柄的头杯表面置换,（,2,）人工股骨头置换术,单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。,应力遮挡,髋臼磨损、人工股骨头松动,Cabanela,：,24,例单极头随访,9,年，优良率,25%,，,50%,需行翻修术。,Lachiewcz,，,Desman,：,31,例双极股骨头置换术后年,优良率,48%,，,7%,病例需行翻修术。,许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。因其聚乙烯磨损倍增，加速骨溶解，长久效果尚未定论。,所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨头置换术。,（,3,）人工髋关节置换术,骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自体关节。但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。早期文献报道人工髋关节置换的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体设计改进，手术技能提高，人工髋关节置换术的效果和预后已有明显进步。但是，无论是骨水泥或非骨水泥固定的人工髋关节置换术，用于骨坏死的远期疗效均较治疗其它疾病时为差。,人工髋关节置换术适用于：,(1),老年病人；,(2),双侧病变，达国际骨坏死分期,III,期或,III,期以 上者；,(3),疼痛严重，影响关节功能者。骨水泥固定人工髋关节置换术适用于,60,岁以上的老年病人，而非骨水泥固定的人工髋关节置换术则适于年轻患者。,股骨头坏死的人工髋关节置换术：,生物型优于骨水泥型,病变达,III,期及其以上者：早作优于晚作,* 注意股骨颈和股骨干近段的骨质情况,若骨质较差，则应告知病人“可能效果不良”。,