慢性肺部疾病院外治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肺部疾病院外治疗,临汾市人民医院呼吸科,杜永杰,院外治疗是住院治疗后的延续，是慢性疾病的主要治疗方式，包括生活行为方式、药物、康复的综合治疗，需要患者、家属、医护人员共同参与。院外治疗的好坏与生活质量密切相关，也影响着住院的频率、次数、疾病的严重程度。,慢性肺部疾病包括,气道疾病：慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿）、支气管哮喘、支气管扩张；,肺血管病变：肺栓塞、肺动脉高压,间质性肺部疾病：间质性肺炎,占位病变：肺癌（小细胞肺癌、非小细胞肺癌）,慢性气道疾病,慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿）,一、基本认识,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）,是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我国北部和中部地区，对102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的。,因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。,世界疾病经济负担,1.缺血性心脏病 ；,2.抑郁症；,3.公路交通事故；,4脑血管疾病；,5.慢性阻塞性肺部疾病；,6.下呼吸道感染；,7.结核；.,；,15.呼吸道肿瘤。,症状,起病缓慢、病程较长。主要症状：,1慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。,2咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。,3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。,4喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。,5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。,院外治疗,1避免有害因素刺激：戒烟,因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。,2支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。,（1） 2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100-200g （ 1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12 喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（ formoterol）等长效2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。(快速性心律失常、冠心病 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞等慎用，此外副作用手抖、肌肉震颤等故合并有帕金森、甲亢的患者慎用),（短效：沙丁胺醇，特布他林；长效：沙美特罗，福莫特罗。此类药物以吸入、雾化剂型为主，仅特布他林有口服、雾化剂型）,优点起效快，经济；,缺点：需要配合，药物作用时间短。,优点：老少皆宜，对患者配合要求较低；,缺点：需要氧气或机械，相对不方便。,（2）抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6 一8 小时，每次40 一80 ug ，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropium bromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18g, 每天一次。（有青光眼、前列腺增生急性尿潴留的患者慎用）,（3）茶碱类：,茶碱缓释或控释片，01g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline） ，每日3次。,茶碱最常见的副作用与,咖啡因,有紧密联系，包括坐立不安，紧张，失眠和心跳过快等。此外，该药还会导致反胃，排尿增加，易怒和头痛。服用茶碱期间谨慎喝咖啡、茶，食用巧克力等。,3祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有：,盐酸氨溴索, 30mg，每日3次；,N-乙酞半胱氨酸，每日3次；,羧甲司坦 ，每日3次。,4糖皮质激素 对重度和极重度患者（级和级），反复加重的患者。,研究显示长期吸人糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。,5长期家庭氧疗（LTOT） 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg，或SaO21000ug/d）者应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与长效2受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。,口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始3060mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg /d。然后停用，或改用吸入剂。,（2） LT调节剂通过调节LT 的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸LT受体拮抗剂，如孟鲁司特（montelukast ）l0mg 、每天1 次。或扎鲁司特（zafirlukast） 2Omg、每日2次，不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。,（3）其他药物：酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与2受体激动剂联合用药。,支气管扩张,基本认识,支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。,院外治疗,体位引流,体位引流（postural drainage）使用一些胸部手法治疗,如拍背、振颤等，使痰液等分泌物在重力的作用下流入主气道，易于咳出。,目的,主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。,操作方法及步骤,1、根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在下叶、舌叶、或中叶者、取头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采取坐位或其它适当姿势，以利引流。,2、引流时，瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日34 次，每次1530 分钟。,适应症,体位引流可用于结构异常而引起分泌物聚集，长期无法排除(如,支气管扩张,囊性肺纤维化,或,肺脓肿,)。,注意事项,1、引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。,2、说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽。,3、引流过程中注意观察病人，有无咯血、,发绀,、头晕、,出汗,、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。,4、引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易于排痰的体位。,禁忌,、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物(在这种情况下,体位引流将导致,低氧血症,),、抗凝治疗,、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松,