慢性便秘进展及诊治规范

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性便秘进展及诊治规范,慢性便秘进展及,诊治标准,罗金燕 2021 04,随意相,腹部/直肠的收缩反射,-内括约肌舒张,自主运动,-外括约肌舒张,流行病学调查,主要疾病人群患病率,FGIDs人群患病率 报告地区,FD 19.836.8 北京、广东,GERD 3.816.98 上海、北京、西安,RE 2.211.92 西安,CC 3.011.6 西安、武汉、淅江,IBS 5.726.7 北京、广东、上海、武汉,参考文献： 李晓波等 中华消华杂志2005,王星等中华消化杂志2004,胡品津等中华消化杂志200,潘国宗等 中华消化杂志1999,王进海等 根底医学与临床2001,便秘流行病学特点,1.,人群总患病率9.18%,男性7.28% 女性11.04%,2. 便秘与年龄,性别,饮水量,进食主食量及,含纤维素蔬菜 量有关,3. 忧郁、焦虑、精神心理因素有关,4. 便秘患者65结肠传输试验异常,5. 根据传输指数异常传输者分三型：,结肠慢通过型 45.5%,出口梗阻型 36.4%,混合型 18.1%,慢性便秘分类,解剖学、形态学、肿瘤,器质性继发性 动力障碍性疾病神经源,曼谷新分类,便秘主导型IBS(C-IBS),慢性功能性便秘CFC,功能性肠病Rome III),功能性便秘是常见的,慢性便秘病因- 210例病因构成比,北京协和医院 郭晓峰等 2001,%,郭晓峰等，胃肠病学 2003,罗马III标准,*,:慢性便秘,(CC),至少包括以下两项或两项以上25%的排便,排便费力,粪便呈团块/硬结,排便不尽感,肛门直肠有梗阻或堵塞感,要用手法协助排便,每周排便少于3次,未使用泻药那么极少出现稀便,不符合IBS的标准,* 在诊断之前病症应出现6个月，且最近3个月的病症必须符合诊断标准,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,Bristol Stool Form Scale 1-7,危险因素,疾病,F D,吸烟 嗜酒,高脂肪餐,心理因素 生活事件 HP感染,GERD,肥胖,吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎 高脂肪餐,CC,饮食习惯 职业 药物,高脂肪餐,肥胖,病 因 学,老年人：食量体力活动,肠分泌,肠管低张、排便反射,生活习惯纤维素效应(30g/d),精神、心理因素,代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚,(5-羟色胺, 5-羟基乙酸),在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率,RR(未给出95%置信区间),所有一级亲属,母亲,姐妹,女儿,n=330,在CC患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；,老年人群中，CC的累积发生率：50岁以内9.5%；50-70岁12.1%；70岁以上14.4%。,0 1 2 3 4 5 6 7,Comman,s,et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857,Choung et al, DDW 2006; Abstract T1253,为什么便秘更常见于女性？,*,*,*,0,5,10,15,20,25,结肠肌细胞的缩短%,*p=0.001 vs 对照,CCK=胆囊收缩素 GTP,s=5-氧-(3-硫代磷酸盐),ACh=,乙酰胆碱,DAG=,甘油二酯,慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。,Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662,KCI,CCK,ACh,GTPS,DAG,正常对照(n=5),结肠性便秘(n=6),神经病变：,神经元性肠道发育不全；,胃肠神经肽异常：VIP,SP,等,NO、NOS：,NOS(肠肌神经丛),NO, ,胃肠运动抑制性介质,自主神经病变：,结肠胆碱能神经,分布异常,系 统 性 原 因,药物,内分泌、代谢、IBS,系统性硬化，结缔组织病,神经因素,神经源性,周围性：先天性巨结肠,Chagas病,中枢性：帕金森氏病，肿瘤,肛、直肠、盆底肌构造和功能异常,直肠前突肛、直角变小,直肠脱垂,盆底肌失协调出口梗阻性便秘,肛、直、括约肌反射异常,可导致便秘的药物,止痛药-阿片类,抗胆碱能药物/,-抗痉挛药物,-抗抑郁药物,-抗帕金森氏病药物,-抗组胺药物,金属类(阳离子),-铝抗酸剂/钙剂/铁剂,其他,-抗高血压药物:钙离子拮抗剂,-利尿剂,-抗惊厥药物,慢性便秘患者中结肠内菌群的改变,试验,对照组,（25人）,便秘患者,（57人）,严重慢性便秘患者,治疗后（12人）,抗体滴定,大肠杆菌,12,107,金黄色葡萄球菌,18,79,变形杆菌,9,16,绿脓杆菌,8,21,双歧杆菌,10,8-9,10,7,65%,无 53%,10,7,33%,无 33%,酸乳杆菌,10,6-7,10,5,59%,无 29%,10,5,42%,无 42%,*p0.05 vs controls,便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；,提示以上改变继发于便秘。,Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 838,便秘患者的心理学异常：,是否与潜在的病理生理学异常相关？,病症得分(均值SEM),精神病质,抑郁,焦虑,敌意,偏执,*,*,对照,协同失调,蠕动减慢,Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123,病理生理的新进展,SERT多态性,5-羟色胺的释放和再摄取,IBS-C和IBS-D的重叠,IBS-C和CC的重叠,IBS-C,CC,IBS-C和CC基于病症的诊断标准可能重叠；,IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；,是否存在共同的病理生理根底？,-,腹部不适,+,Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S5,为什么病症间有重叠？,ANS改变？,心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加,1,5羟色胺异常？,IBS-C和IBS-D患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异,2,免疫功能异常和微生物的作用？,婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况,3,应激？,IBS患者的下丘脑-垂体-肠道轴过度激活,4,1,Heitkemper et al, Dig Dis Sci 2001; 46: 1276,2,Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 34,3,OMahony et al, Gastroenterology 2006; 128:541,4,Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 304,5-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用,临床病症和疾病,IBS-C,CC,5-羟色胺信号途径改变,粘膜5-羟色胺含量缺乏,肠嗜铬细胞(EC)数量减少,5-羟色胺再摄取运载体SERT浓度改变,胃肠生理改变,动力改变,敏感性改变,分泌功能改变,Goates et al,Gastroenterology 2004;126:1657,Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55,Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348,SERT= 5-羟色胺再摄取运载体，一种促进5-羟色胺再摄取入细胞的受体蛋白。,诊断方法,排除引起便秘的原因,经历性治疗,结肠运转时间测定,肛门、直肠测压或肛门肌电图,慢性便秘的特殊检查,胃肠传输试验,结肠测压,肛门直肠测压,气囊排出试验,排粪造影,会阴神经潜伏期检查,肌电图,超声内镜,Endoanal MRI,肠动力和转运的研究方法,肠动力,肠道活动、平滑肌的收缩,转运,肠内容物在肠腔内的运转,肠道动力研究方法,平滑肌肌电：,腔内吸附电极,针状电极,肠腔内压力：,气囊式测压法,Rao et al Gastroenterology 1998,72h: 0%,85% above sigmoid,正常者,48-72h：,大部排出,STC,R,L,Nerve Conduction神经传导,Pudendal Nerve阴部神经,动作定位潜伏期,Typ. Lat. 2.5 ms,(nl 40Y,疑器质病变,查体:肛指 *,粪检,经历治疗(2-4周),便意少、便次少,排排便困难,便不畅,IBS - 便秘型,粪检/生化,结肠镜或钡灌肠等,GITT/ARM,TCS,无器质性病变,器质性病变,病因治疗,便秘治疗,MIX,OOC,一般治疗,膨松/ 渗透剂,促动力治疗,一般松弛治疗,治疗,生物反响,1+2,GITT / 结肠压力监测,有无手术指证,酌情选用：,一般治疗,膨松/渗透药,促动力剂,心理行为干预,(+),1,2,无效 无效,3,(-) (+),(-),(1) (2),根据便秘特点,中华医学会消化病学分会2004年，江西南昌,CC诊治流程,便秘未来研究方向,根据病理生理或发病机制进展更准确分类,改进检查方法,正规研究如何用于临床诊断,更平安轻泻剂,特异作用于肠神经的更有效药物,改进生物反响技术,有效外科治疗难治病例,认识轻泻剂治疗潜在危险,改进排便训练,如厕习惯安康教育,治疗,预防,谢谢,谢谢！,