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,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃分上下2口，大小2弯，前后2壁,胃壁的四层结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,胃的生理功能：运动和分泌,解剖生理概要,胃,主细胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原,壁细胞：盐酸和抗贫血因子,粘液细胞：碱性因子,细胞：胃泌素,细胞：生长抑素,其他：嗜银细胞，多种内分泌细胞,胃腺的组成,储藏、混合、搅拌、排空,胃的运动,胃的分泌,1500-2500,ml,胃酸、胃酶、电解质、粘液、水,餐后分泌三个时相：迷走相（头相）、胃相、肠相,小肠的起始部，长2530厘米,四结构：,球部、降部、水平部、升部,解剖生理概要,十二指肠,胃 癌,病人，男，,49,岁。上腹饱胀，餐后加重,3,年，继之有隐痛不适，近月疼痛逐渐加重且不能缓解，并且食欲不振，体重减轻。检查生命体征无异常。胃镜检查见菜花状肿块突入胃腔，表面呈结节，有浅表糜烂、充血、溃疡。有黑便。初步诊断为：胃癌。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考该病人：,1,、为什么诊断该病人是胃癌？,2,、如何治疗？,3,、如何对该病人进行护理？,胃癌是来源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。,发病率居消化道恶性肿瘤的首位。,4060岁多见，男性多于女性(3：1)。,【,概述,】,1.,饮食,长期食用霉变食品、咸菜、烟薰和腌制鱼肉，以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。,2.,环境因素,3.,幽门螺杆菌感染,4.,遗传因素,5.,癌前状态,【病因】,1.,分期和分型,早期胃癌,微小胃癌；小胃癌；原位癌,型、,型、,型,进展期胃癌,中、晚期胃癌,型、,型、,型、,型,【病理生理和分型,】,2.,病理学分型,乳头状腺癌,;,管状腺癌,;,低分化腺癌,;,粘液腺癌,;,印戒细胞癌,;,未分化癌,;,特殊型癌,【病理生理和分型,】,3.,临床病理分型,TNM,分期法,【病理生理和分型,】,4.,转移途径,直接浸润,淋巴转移,血行转移,腹腔种植,【病理生理和分型,】, 早期,症状：,多无明显症状,上腹部饱涨不适,上腹部疼痛,食欲减退、反酸、嗳气、消化不良,体征：,多数仅有上腹深部压痛,【临床表现,】, 进展期,症状,早期症状加重，有明显的上腹痛、呕吐、厌食、黑便,若诊断，均有明显的精神负担，焦虑、恐惧甚至绝望,【临床表现,】, 进展期,体征,上腹部压痛,上腹肿块,腹水,直肠前凹扪及肿块,【临床表现,】, 晚期,恶病质，肝大，腹水，,左锁骨上或直肠前凹扪及肿块,【临床表现,】,1.,一般检查,潜血试验阳性,血红蛋白降低,游离胃酸缺乏，注射组织胺后亦不升高,【辅助检查,】,2.,内镜检查,纤维胃镜和粘膜活组织检查：是最可靠的诊断手段。,肿瘤表面多凹凸不平、,菜花状肿块突入胃腔、糜烂，,活检易出血。,【辅助检查,】,3.,影像学检查,X,线钡餐检查,透视，充盈缺损，癌性龛影，胃壁僵硬，蠕动消失等，可以用双重对比造影，,更清楚地观察。,腹部超声,螺旋,CT,【辅助检查,】, 手术治疗,根治术、微创术、姑息术, 化疗,用于配合手术治疗，亦可单独应用于晚期。, 其他治疗,【处理原则,】, 术前评估,健康史和相关因素,身体状况,心理和社会支持情况,【护理评估,】, 术后评估,一般情况,早期并发症,远期并发症,【护理评估,】,术后早期并发症,术后出血,十二指肠残端破裂,胃壁吻合口破裂或瘘,胃排空障碍,术后梗阻,输入襻梗阻,输出襻梗阻,吻合口梗阻,碱性返流性胃炎,倾倒综合征,营养性并发症,术后远期并发症,早期倾倒综合征,晚期倾倒综合征,焦虑和恐惧,与恶性疾病诊断预后不佳有关,营养失调,：,低于机体需要量 与恶性肿瘤的高代谢以及胃肠功能低下进食不足有关,舒适的改变,伤口裂开，化疗药副作用等,4.,潜在并发症,【常见护理诊断,/,问题,】,缓解病人的焦虑和恐惧,解释、安慰、鼓励，增强信心。,改善病人的营养状况,高热量、高蛋白、高维生素，易消化食物。,采取有效措施，促进舒适感,体位、有效胃肠减压、镇痛、休息,【护理措施,】,并发症的观察、预防和处理,术后出血,感染,吻合口瘘和残端破裂,消化道梗阻,倾倒综合征,【护理措施,】,饮食调节,定期复查,保持良好的心理状态，适当活动,【健康教育,】,病例分析,1,诊断分析,该病人有胃部病变症状，有消化道出血情况，胃镜检查可见胃癌样变化，都提示可能为胃癌，若做过病理检查，将进一步证实是胃癌。,2,、护理分析,腹痛,疼痛护理,便血,观察排便情况，必要时配合处理,食欲不振、消瘦、体弱,饮食、休息护理,可能存在心理问题,心理护理,病例分析,胃十二指肠溃疡,病人，女，,45,岁，反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来症状加重。,检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。,初步诊断为十二指肠溃疡。,病例导入,结合上述病例请思考该病人：,1,、为什么诊断该病人是十二指肠溃疡？,2,、如何治疗？,3,、如何对该病人进行护理，饮食应注,意什么？,病例导入,发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损,临床常见病，发病率10%,消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（,GU,）和十二指肠溃疡（,DU,），,GU,好发部位是胃小弯，,DU,好发部位是十二指肠球部,十二指肠的发病率高于胃(34：1),男性多于女性,幽门螺旋杆菌感染,胃酸分泌过多,胃粘膜屏障受损,其它因素,【病因】,胃酸分泌过多,是溃疡形成的重要因素,胃蛋白酶,自家消化,原因：,壁,C,过多；迷走,N,功能亢进；,胃排空过速,胃粘膜屏障受损,胃粘膜柱状上皮,粘液,中和胃酸,阻止,Na,+,进入胃腔,H,+,进入粘膜,胃粘膜屏障,损伤性因素：,药物、粗糙食物、检查仪器、胆汁返流、,年老体弱、血供不足、营养不良,完整性、再生能力、血供,溃疡发病决定于,防御因素,和,侵袭因素,失平衡,防御因素,黏液、碳酸氢盐、黏膜屏障、,黏膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。,侵袭因素,胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体消炎药、胆盐、胰酶、乙醇等。,哪两种是导致消化性溃疡的最常见的侵袭因素？,侵袭因素防御因素 消化性溃疡,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。,疼痛：持久而位置固定，剑突下，放射至腰背、肩部。烧灼痛，痉挛痛；有规律性、季节性。,疼痛开始,位 置,胃 溃 疡,餐后0.5-1,h,中线偏左,十二指肠溃疡,餐后3-4,h,中线右侧,【,临床表现,】,症 状,恶心呕吐,原因：溃疡反复发作，引起幽门管狭窄(水肿，痉挛和瘢痕收缩)，胃排空障碍，呈现呕吐症状。,胃溃疡常有，十二指肠溃疡无。,【,临床表现,】,症 状,出血,量大表现为呕血和黑粪(多数),缓慢出血，大便潜血试验发现(少数),【,临床表现,】,症 状,活动期有压痛。,【,临床表现,】,体 征,【,辅助检查,】,1.,胃镜和胃粘膜活组织检查：,是确诊消化性溃疡的首选检查方法、最有价值的方法。内镜下，消化性溃疡边缘光滑，底部有灰白色渗出物，溃疡周围粘膜充血、水肿 。,【,辅助检查,】,线检查,:,胃肠钡餐可见龛影,。,3.,隐血试验,:,隐血试验阳性提示溃疡有活动，如,GU,病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。,4.,胃酸测定,检测：,常为阳性。,【,处理原则,】,大部分消化性溃疡病人只需要内科治疗。,1.,非手术治疗,【,处理原则,】,内科治疗无效,急性穿孔,大出血,瘢痕性幽门梗阻,怀疑有癌变,2.,手术治疗,手术治疗的适应证：,【,处理原则,】,2.,手术治疗,胃大部切除术,切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁,C,、主,C,数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官。切除了溃疡的好发部位以及溃疡本身。,首选术式,【,处理原则,】,2.,手术治疗,胃大部切除术,胃迷走神经切断术,迷走神经干,切断,选择性,迷走神经,切断,高选择性,迷走神经,切断,1.,疼痛：,腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起 化学性炎症反应有关。,2.,营养失调：,低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。,3.,潜在并发症,【,常见护理诊断,/,问题,】,缓解疼痛,【护理措施,】,心理护理,用药护理,饮食指导,预防并发症和促进康复,【护理措施,】,观察和预防胃大部切除术后并发症,出血、感染,吻合口溃疡,残胃癌,预防并发症和促进康复,【护理措施,】,观察和预防迷走,N,切除术后并发症,胃潴留,胃小弯坏死穿孔,腹泻,吞咽困难,告知相关知识,保持良好的心理状态，适当活动,指导病人劳逸结合,戒除烟酒,饮食调节,指导用药,定期复查,【健康教育,】,病例分析,1,诊断分析,该病人有反复上腹疼痛（慢性、周期性），呈烧灼感，有午夜痛，进食可缓解（节律性），符合典型的消化性溃疡症状；纤维胃镜检查见十二指肠球部有溃疡。故诊断为十二指肠溃疡。,2,、护理分析,腹痛,避免病因，疼痛前或疼痛时进食碱性食品、休息、饮食护理、用降低胃酸的药物等。,有反酸、嗳气等消化道症状,对症护理、饮食护理。,用药知识缺乏,用药护理。,有并发症的可能,观察病情变化。,病例分析,溃疡并发症,溃疡急性穿孔；,溃疡并发,出血,；,瘢痕性幽门梗阻；,其中以穿孔最为常见，其次为出血，其中约510%需手术止血。疤痕性梗阻占外科溃疡患者的1130%。, 临床表现及诊断,腹膜炎症,穿 孔,治疗,一般治疗：,禁食，胃肠减压，补液体、,血液、电解质,大部分需手术治疗，,在病人情况好，穿孔小，腹膜炎症较轻时，可用非手术疗法，但应严密观察，若68小时后无好转或加重，则应改为手术治疗。,穿 孔,治疗,如确定手术治疗，宜早进行，对发病时间短（12小时），全身情况好，无休克，渗液少者，可以行胃大部切除术，反之则作穿孔修补术,。,穿 孔, 表现及诊断,大量呕血和黑便，尤以黑便常见。,当出血量大于500,ml,时，出现休克前期征象；须手术治疗。,当出血量大于800,ml,时，出现休克，体检可见腹部轻度膨隆，肌紧张不明显，上腹部可有轻压痛，肠鸣音活跃。化验可见血红细胞计数、压积、血红蛋白下降。,出 血,治疗,1.非手术治疗(止血措施),：,嘱病人休息，暂时禁食；,给予胃肠减压以评估出血速率和避免胃膨胀；,按医嘱给予静脉滴注血管加压素，以控制出血，但应注意副作用；,动脉造影、注入栓塞剂以栓塞出血；,用甲腈咪呱减少胃酸分泌。,出 血, 治疗,手术疗法：,如果非手术疗法不能止血或病情严重、出血大、年龄大（50岁以上）、多次反复出血或同时伴有疤痕性幽门梗阻者或并发穿孔者，均应手术。,出 血, 表现,呕吐为幽门梗阻的突出症状。,多有长期溃疡病发作史。,剧烈呕吐，病人多有诱吐习惯。,水电解质紊乱,瘢痕性幽门梗阻,治疗,必须手术解除梗阻。一般选用胃大部切除术，以去除（溃疡）病灶及解除梗阻，使食物能够顺利进入小肠，以改善营养及酸碱平衡。,少数年老体弱、胃酸低以及不能耐受手术者，可考虑胃肠吻合术。但此术仅为姑息性手术，非治疗溃疡的措施。,瘢痕性幽门梗阻,
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