糖尿病肾病的血糖控制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,胰岛素类似物在,DN,的应用,内 容,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,胰岛素类似物在,DN,的应用,内 容,糖尿病肾病流行病学,1,型糖尿病患者糖尿病肾病患病率,33%,40%,2,型患者糖尿病肾病患病率在,20%,左右；,中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国,30,个省市自治区，,24000,余例住院糖尿病患者,早期肾病,18.0%,肾脏病变总计,33.6%,引起终末期肾衰原发疾病的发病率,0,40,80,120,160,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,肾小球肾炎,高血压,糖尿病,年,United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.,发生率/百万人,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因,需要透析治疗的原发疾病比例,-,中国,糖尿病肾病,: 34.39%,高血压肾病,: 24.51%,慢性肾炎,: 24.5%,多囊肾,: 4.34%,中国慢性病预防与控制,:2004,12:70,ESRD,患者存活率比较,单纯,ESRD,与,ESRD,合并糖尿病患者无心血管疾病的,KaplanMeier,存活率比较,No diabetes,Diabetes,PHROLOGY 2008; 13, 124127,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,胰岛素类似物在,DN,的应用,内 容,糖尿病肾病分期,期：肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期,GFR,增高，肾活检无明显组织病理损害。,期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（,UAE,）,20ug/min,或,30mg/24h,，,GFR,增高或,正常， 肾小球基底膜（,GBM,）开始增厚和系膜基质增加。,期：早期,DN,，微量白蛋白尿期,UAE20ug/min,或,30mg/24h,，,GFR,大致正常，,GBM,增厚和系膜,基质增加明显，部分小球结节性硬化。,期：临床,DN,，大量白蛋白尿期,UAE 200ug/min,或,0.5g/24h,，,GFR,明显下降，结节性肾小球硬,化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分,荒废。,V,期：,ESRD,期（尿毒症期）,GFR,呈进行性下降，晚期,10ml/min,，大量蛋白尿，肾小球广泛,硬化、荒废。,尿白蛋白排泄异常的定义,分组,单一时间点,样本,（,mg/g,肌酐）,24h,尿样本,（,mg/24h,）,一定时间段内的尿液样本,（,ug,/min,）,正常,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量白蛋白尿,300,300,200,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常（首选晨尿，两次检查之间间隔,3-6,月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。,留样前,24,小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。,糖尿病肾脏疾病,(DKD),DKD,定义包含尿白蛋白排泄率增加：,（,1,）微量白蛋白尿：肾功能稳定,（,2,）大量白蛋白尿：与肾小球滤过率（,GFR,）进,行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,箭头代表各阶段之间的转换，,向回的箭头,表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。,指向死亡的箭头,的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,胰岛素类似物在,DN,的应用,内 容,美国糖尿病协会（,ADA,）,2010,年糖尿病标准化诊断治疗指南,良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险，延,缓肾脏病的进展（,A,）,良好的血压控制能够减少肾脏病的危险，延,缓肾脏病的进展（,A,）,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病的治疗,除妊娠期外，,ACEI,或,ARBs,用于治疗微量和大量白蛋白尿。（,A,）,建议糖尿病及早期,CKD,患者的蛋白质摄入在,0.8,1.0,g,/,kg,/d,， 接近,0.8 g,/,kg,/d,的蛋白质摄入有助于改善晚期,CKD,患者的肾功能指标（如白蛋白排泄率、,GFR,）。,(B),限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降糖治疗和使用,ACEI,、,ARB,后肾功能持续恶化的患者。,糖尿病肾脏疾病的治疗,血糖控制,血压控制,饮食治疗,纠正脂代谢紊乱,透析治疗,肾脏移植,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,胰岛素类似物在,DN,的应用,内 容,随访,(,月,),主要微血管事件,(%),25,20,15,10,5,0,标准治疗组,强化治疗组,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,14%,95% CI:3 to23%,p=0.015,ADVANCE,研究：主要微血管事件,严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益,良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展；,糖尿病肾病需要强化控制血糖；,早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用；,血糖控制可改善,ESRD,预后，降低死亡率。,在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用；,轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物；,终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗；,糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,药物种类,肾脏方面禁忌证,瑞格列奈,无,阿卡波糖,严重肾功能损害（肌酐清除率,1.5mg/dL,）,格列喹酮,晚期尿毒症患者,格列齐特,严重肾功能不全,口服降糖药肾脏方面禁忌证,慢性肾病口服降糖药的使用,CKD 1-3,期口服降糖药使用不受影响,CKD 4-5,期,胰岛素促泌剂：注意低血糖风险,使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，小剂量逐渐增加,-,瑞格列奈、格列奎酮,主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖风险，,CKD3-4,期慎用，,CKD5,期避免使用，,格列苯脲避免使用,二甲双胍：肌酐,133umol/L,禁忌,噻唑烷酮：肾脏损害者常伴随水肿，有充血性心衰的潜,在危险，需慎用,糖苷酶抑制剂：,CKD3-4,期慎用，,CKD5,期避免使用（肌,酐,180umol/L,）,糖尿病肾病患者的,胰岛素治疗,正常人的胰岛素代谢,Fig. 1,胰岛素和,C,肽的代谢清除图解,内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解,C,肽和外源性胰岛素方面作用更大,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823,慢性肾病患者与非肾病个体相比,胰岛素的降解和清除发生变化,胰岛素敏感性发生变化,胰岛素的代谢效应降低,透析后胰岛素敏感性的改变,短效和长效胰岛素的选择问题,胰岛素类似物的使用问题,糖尿病肾病患者胰岛素的使用,当,GFR20ml/min,时,胰岛素清除,明显减少，,其在肝脏及肌肉的,分解,也会减少,胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加,美国内科医师学会推荐：,当,GFR,在,50-10ml/min,时，胰岛素剂量应该减少,25%,当,GFR,小于,10ml/min,时，胰岛素剂量应该减少,50%,肾功能衰竭时胰岛素清除减少,大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素,降解减少,，胰岛素需减量；,少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量；,应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。,肾功能不全病人需调整胰岛素用量,胰岛素治疗原则,选择,个体化,治疗方案，而非统一固定模式；,给予,合适,剂量的胰岛素；,提供符合,生理模式,治疗：基础,+,餐时胰岛素，预混胰岛素；,根据个体对治疗反应经常进行,监测和调整。,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病的概念更新,糖尿病肾病最新,ADA,指南,糖尿病肾病的降糖治疗,胰岛素类似物在,DN,的应用,内 容,作用类别,制 剂,皮下注射持续时间（,h,）,起效,高峰,持续,超短效类似物,胰岛素类似物, 0.5g/24h,血,Cr 1.5mg/dl,年龄,20-50,岁，,HbA1c 10%,对照：,12,例无肾病的,1,型糖尿病个体,肾功能不全时，人胰岛素和,Lispro,的清除率均降低,30-40%,人胰岛素或,Lispro,的水平升高,人胰岛素的促代谢效应明显减弱，,Lispro,的促代谢效应降低不显著,为胰岛素剂量的选择和调整提供参考,研 究 结 论,肾功能不全,不影响,Aspart,的药代参数,Br J,Clin,Phamacol,2005 Nov;60(5):469-76,.,肾功能,normal (,) mild (,),moderate (,) severe (,),肾功能不全,不影响,Aspart,的药代参数,Br J,Clin,Phamacol,2005 Nov;60(5):469-76,.,Detemir,说明书：药代学（,PK,）和药效学（,PD,）在慢性肾功能不全时没有改变,Glargine,说明书：,PK,和,PD,在慢性肾功能不全时是否有改变尚无研究,长效胰岛素类似物与肾病,