DSM5强迫障碍的循证治疗部分

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,For Internal Use,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,强迫症的循证治疗策略,主要内容,强迫症概述,强迫症治疗的神经生物学基础,强迫症的治疗循证证据,强迫症临床治愈策略,主要内容,强迫症概述,强迫症治疗的神经生物学基础,强迫症的治疗循证证据,强迫症临床治愈策略,强迫症的终生患病率,Kessler 1994; Kessler 1995;,DSM-IV-TR, 2000.,强迫症: 性别、年龄和病程特征,男性和女性发病率基本相当,通常青春期或成年早期发病：,约1/3 患者症状首次出现于10-15岁,75患者起病于30岁前,84%,强迫症患者经历慢性，消长变化的病程。,1,Rudin (1953);,2,Robins et al (1984);,3,Weissman et al (1994);,4,Rasmussen ,DSM-IV-TR 2000;,强迫症的共病问题,强迫症的诊断和治疗现状,强迫症是慢性、致残性精神性障碍,;,强迫症诊断和治疗不足，超过,54.9% OCD,（,USA,）,几乎未得到治疗 ，全球的数据为,59.5%;,40%-60%,的强迫症,SSRIs,单药治疗不理想或无效。,1.Bull World Health Organ,. 2004; 82(11):858-866,2.,Expert Rev. Neurother.,13(2), 187203 (2013),强迫症治疗效果评估与界定,J Clin Pract, July 2007, 61, 7, 11881197,主要内容,强迫症概述,强迫症治疗的神经生物学基础,强迫症的治疗循证证据,强迫症临床治愈策略,强迫与神经环路,Current Chemical Genomics, 2008, 2, 62-75,强迫症图式模型,Jornal de Pediatria - Vol. 80, No.2(Suppl), 2004,尾状核,壳核,强迫症状和特定神经环路有关,忧虑,/,强迫,丘脑,纹状体,背外侧前额叶皮质,以,DLPFC,为中心的额叶,-,纹状体,-,丘脑环路的过度激活，导致担忧,/,强迫症状,主要表现为：,5-HT,：不足,DA,：过度,Glu,：过度,Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY.,神经突触的结构和功能,5-HT,系统：药物治疗靶点,5-HT,转运体（,5-HTT,）,5-HT,受体亚型：,突触前,5-HT1A/1D/1B,受体,突触后,5-HT2A/2C/3,受体,SSRIs,与,5-HTT,5-HTT,拮抗剂抗强迫作用,氯丙咪嗪和,SSRIs,都具有抗强迫作用；,其它,TCAs,、,MAOIs,、,BDZs,、,MS,和,5-HT,部分激动剂难以改善,OCD,的核心症状；,5-HTT,阻断抗强迫作用，并非仅仅通过,5-HT,水平提升，而是突触后受体功能的变化实现，其治疗作用产生延迟（,8-12Ws,），而抗抑郁治疗（,4-6Ws,）。,阻断,5-HTT,的抗强迫药物,Goddard AW, et al. Drug Discovery Today, 2008; 13( 7/8 ):325-332,突触前,5-HT1A/1D/1B,受体,调节,5-HT1A/1D/1B,受体功能，抗强迫作用,5-HT1D/1B,受体,参与调节,突触前,5-HT,的释放，参与强迫症的病理生理机制，也是抗强迫药物治疗的靶点；,5-HT1D/1B,受体拮抗剂在研发过程中，,SSRI,通过,5-HT1D,受体快速脱敏，而快速起效。,Goddard AW, et al. Drug Discovery Today, 2008; 13( 7/8 ):325-332,5-HT2,受体,突触后,5-HT2A/2C,受体靶点抗强迫作用,临床观察发现，非典型抗精神病药物利培酮和抗抑郁药物米氮平，均为,5-HT2,受体拮抗剂，具有抗强迫作用；,非典型抗精神病药物系,5-HT2A,受体拮抗剂（中等剂量），具有抗强迫增效作用；,动物实验发现,5-HT2C,受体与强迫行为有关,给予,m-CPP,或,fluoxetine,可减少强迫行为；,越来越多证据，,5-HT2A,受体拮抗剂（小剂量）或,5-HT2C,受体激动剂具有抗强迫增效作用，可见研发既有,SSRI,的性质，又有,5-HT2,受体作用的药物，治疗强迫症特别有益。,Goddard AW, et al. Drug Discovery Today, 2008; 13( 7/8 ):325-332,5-HT3,受体,5-HT3,受体靶点抗强迫作用,动物模型研究表明，,5-HT3,受体阻断具有抗焦虑作用；,5-HT3,受体拮抗剂恩丹西酮,(ondansetran),可调节,5-HT,和,DA,神经递质功能，单药治疗具有抗强迫作用。,Goddard AW, et al. Drug Discovery Today, 2008; 13( 7/8 ):325-332,5-HT6,受体,5-HT6,受体靶点抗强迫作用,有研究表明，,5-HT6,受体也与强迫行为有关,;,5-HT6,受体拮抗剂通过调节额叶皮层,GABA,和,Gul,神经元产生抗强迫作用。,Goddard AW, et al. Drug Discovery Today, 2008; 13( 7/8 ):325-332,强迫症：,DA,系统功能障碍,源自集束核,5-HT,上行投射神经纤维调节额叶,-,纹状体,-,丘脑环路功能；,5-HT,功能下降，可导致该环路,DA,功能活动过度；,目前一致的观点认为，,DA,系统和,5-HT,系统在强迫症病理生理机制中起关键作用,；,同时也是单药（,SSRIs,）治疗，或,SRI+,抗精神病药物治疗的基础。,额叶,-,纹状体,-,丘脑环路调控机制,ACC: Anterior cingulated cortex; DLPFC: Dorsolateral prefrontal cortex; OFC: Orbitofrontal cortex.,Expert Rev. Neurother. 10(2), 275290 (2010),大脑皮层,纹状体,内苍白球,外苍白球,丘脑下核,丘脑,前扣带回,背外侧前额叶,眶额皮层,强迫症,Glu,系统功能障碍,强迫症患者,CSF Glu,水平升高；,神经影像学研究，发现强迫症患者脑部,Glu,活动增强；,目前研究认为，由于眶额皮层、丘脑、纹状体区域,5-HT,抑制作用不足或缺乏，导致这些区域,Glu,活动过度，相反，其它脑区如前扣带回活动减弱；,临床研究表明，,Glu,受体拮抗剂辅助治疗强迫症有效；,难治性强迫症可能需要,SSRI/D2,和,Glu,受体拮抗,3,重治疗措施。,强迫行为的,GLU,环路,Rauch,SL,et al.,Science , 2013, (340) :1174,主要内容,强迫症概述,强迫症治疗的神经生物学基础,强迫症的治疗循证证据,强迫症临床治愈策略,药物选择：,SSRIs,治疗强迫症安慰剂对照研究,International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012:1-19,药物选择：,WFSBP,强迫症循证治疗指南,The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248312,药物选择：,循证治疗选择,Stahl SM. Stahls Essential psychopharmacology, 2008,Index,兰释（氟伏沙明）：全球最早上市的,SSRI,药物,兰释（氟伏沙明）：多重机制治疗强迫症,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症疗效确切,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症安全性高,兰释（氟伏沙明）：全球最早上市的,SSRI,药物,1984,年全球第一个上市的,SSRI,药物,1994,年美国,FDA,第一个批准用于成人强迫症治疗的,SSRI,药物,1997,年美国,FDA,第一个批准用于儿童强迫症治疗的,SSRI,药物,2000,年在中国上市，被广泛地用于强迫症和抑郁症的治疗,Index,兰释（氟伏沙明）：全球最早上市的,SSRI,药物,兰释（氟伏沙明）：,多重机制治疗强迫症,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症疗效确切,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症安全性高,5-HT,能低下,多巴胺功能受损,Sigma-1,受体功能低下,氟伏沙明多重机制治疗强迫症,强迫症神经生物学机制,作用,5-HT,能系统,使,D2,受体的结合率增加,典型的,Sigma-1,受体激动剂,氟伏沙明抗强迫作用,Neuropsychiatric Disease and Treatment 2009:5 301308,氟伏沙明通过增加中枢,5-HT,浓度治疗强迫症,强迫症患者中枢,5-HT,水平降低,P=0.039,5-HT,（,nmol/10,9,个血小板）,*基础研究证明，血小板能用来作为中枢神经元终末,5-HT,代谢研究的模型物，血小板,5-HT,水平能反应中枢,5-HT,水平。,一项开放性对照研究，入组强迫症患者,29,例，正常对照组,28,例，比较两组对象的血小板,5-HT,和血浆,PRL,含量，从神经递质与神经内分泌角度探讨强迫症的生化病理机制。,陈珏,.,中华精神科杂志,. 2004;37(1):14-17.,Bel N, Artigas F. Eur J Pharmacol. 1992 Dec 8;229(1):101-3.,氟伏沙明两种剂量都显著增加中枢不同区域的,5-HT,浓度,10mg/kg,1mg/kg,中缝核,中缝核,前额叶,前额叶,*表示,p0.05,一项动物研究，收集大鼠的基线,5-HT,浓度之后腹腔注射氟伏沙明，测量不同时间中枢相应区域的,5-HT,浓度变化。,氟伏沙明通过增加,D2,受体结合率治疗强迫症,尾状核,D2,受体结合率,强迫症患者中,D2,受体结合率降低,一项开放性研究，入组强迫症患者和健康志愿者各,10,例，采用,123,I-,碘苯甲酰胺进行,SPECT,显像，监测脑内,D2,受体的结合率，结果显示强迫症患者中尾状核,D2,受体结合率降低,BIOL PSYCHIATRY 2004;55:10411045,Neuropsychopharmacology (2007) 32, 197205.,背侧尾状核,尾状核,D2,受体结合率,P0.05,P0.01,一项开放性研究，入组,8,名强迫症患者，给予氟伏沙明,150-300mg/d,治疗,12,周，治疗前后,11,C-,雷氯必利,PET,显像，监测脑内,D2,受体的结合率，结果显示氟伏沙明增加强迫症患者尾状核,D2,受体结合率,氟伏沙明增加,D2,受体结合率,治疗前 治疗后,氟伏沙明通,过,激动,Sigma-1,受体治疗强迫症,帕罗西汀 西酞普兰 氟西汀 舍曲林 氟伏沙明,SSRIs 1,受体的亲和力,( 1/ 2 Ki ratio),氟伏沙明是,1,受体亲和力最高的,SSRI,一项动物研究，使用,ICR,小鼠,(n=8-14),进行大理石掩埋行为测试（一种强迫症的动物实验模型），结果显示：氟伏沙明可显著减少强迫行为，这种作用可被,1,受体抑制剂,BD1047,抑制（*,P0.01 vs,空白对照,#P0.05 vs,氟伏沙明单药治疗）,氟伏沙明激动,1,受体改善强迫行为,Int J Clin Pract, April 2006, 60, 4, 482491,Eur J Pharmacol. 2007 Jun 1;563(1-3):149-54.,Index,兰释（氟伏沙明）：全球最早上市的,SSRI,药物,兰释（氟伏沙明）：多重机制治疗强迫症,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症疗效确切,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症安全性高,氟伏沙明治疗强迫效果与氯米帕明相当,氟伏沙明,和氯米帕明均可明显改善,OCD,患者的强迫症状,227,例强迫症患者随机分为两组，分别接受氟伏沙明和氯米帕明治疗，剂量均为,150-300mg/d,，疗程,10,周，最后纳入,ITT,分析的有,217,例，以,Y-BOCS,评价疗效,Hum Psychopharmacol Clin Exp 2001;16: 461-468.,氟伏沙明有效改善强迫患者伴发的焦虑症状,氟伏沙明治疗焦虑障碍的疗效在,2,项为期,12,周的针对社交焦虑障碍成年患者的多中心安慰剂对照研究得到验证。在治疗,12,周的主要判断终点时，氟伏沙明控释制剂按,利博卫兹,社会性焦虑分级表（,LSAS,）测定的,SAD,在统计学上较安慰剂显著改善。,Westenberg HG. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(1):49-55.,Davidson J. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(2):118-25.,研究一：,Westenberg HG et al, 2004 (n=300),研究二：,Davidson J et al, 2004 (n=279),氟伏沙明,同时缓解强迫症患者伴发的抑郁焦虑症状,姚传斌,.,山东医学高等专科学校学报,.2009;31(6):469-471.,29,例强迫症患者接受氟伏沙明治疗，初始剂量为,200mg/d,。,Y-BOCS,、,HAMD,、,HAMA,评价疗效。患者强迫症改善，其伴随的抑郁及焦虑症状也同步缓解。,*,P0.05 VS,治疗前 *,P25%,定义为治疗有效,氟伏沙明治疗儿童青少年强迫症的长期疗效,研究设计：入组一项短期研究中的,8-17,岁,OCD,患者,，共,98,例。,包括原氟伏沙明,治疗有效,组,43,例（,Y-BOCS,评分已从,24.2,下降至,16.8,），,安慰剂组,55,例，在氟伏沙明治疗,6,周有效后和安慰剂无效改用氟伏沙明后，,继续氟伏沙明（,50-200mg/day),治疗至,1,年,（其中,9,例未完成）,CY-BOCS,量表评分,48%,原安慰剂治疗的患者改用氟伏沙明后，疗效显著（,n=55,）,Walkup J et al. Eur Neuropsychopharmacol 1999;90:S307,短期氟伏沙明有效治疗的患者,(n=43),，长期的治疗可进一步的改善症状（,n=34,，其中,9,例未完成）,CY-BOCS,量表评分,42%,16%,31%,Index,兰释（氟伏沙明）：全球最早上市的,SSRI,药物,兰释（氟伏沙明）：多重机制治疗强迫症,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症疗效确切,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症安全性高,抗组胺活性可能导致：,嗜睡,过度镇静,性功能损害,体重增加,记忆和注意力损害,精神运动损害,Int J Clin Pract, April 2006, 60, 4, 482491,氟伏沙明,帕罗西汀,文拉法辛,舍曲林,氟西汀,西酞普兰,SSRI,中,与,H1,受体亲和力最低,抗抑郁药物与,H1,受体的结合力（,Ki,值）,29250,23770,11000,6578,1548,283,氟伏沙明,文拉法辛,西酞普兰,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,相关的抗胆碱能副作用：,SSRI,中,与,M1,受体亲和力最低,抗抑郁药物与,M1,受体的结合力（,IC50,值）,34000,11000,5600,3100,1100,210,口干,便秘,性功能障碍,心动过速,视力模糊,尿潴留,疲劳,精神错乱,记忆损害,注意缺陷,眩晕,Int J Clin Pract, April 2006, 60, 4, 482491,Sanchez C et al, 1999.,Richelson E. et al, 1984.,Richelson E. et al, 1994. 4) Gony et al, 2003.,抗抑郁药物与,D2,受体的结合力（,Ki,值）,最常见多巴胺作用包括,运动损伤,锥体外效应,性功能障碍,运动障碍,肌张力异常,SSRI,中,与,D2,受体亲和力最低,氟伏沙明,帕罗西汀,西酞普兰,氟西汀,舍曲林,文拉法辛,66000,52000,33000,32000,24000,11000,抗抑郁药物与,NE,受体的结合力（,IC50,值）,NE,摄取阻断可能的临床结果是：,震颤,心动过速,性功能障碍,直立性低血压,SSRI,中,与,NE,受体亲和力低,西酞普兰,去甲基西酞普兰,氟伏沙明,文拉法辛,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,6100,740,620,620,370,160,80,Int J Clin Pract, April 2006, 60, 4, 482491,氟伏沙明对体重影响小,Biol. Pharm. Bull. 31(12) 2250-2254(2008),.,J clin psychopharmacol. 2004; 24(1): 49-55,累积食物摄入,g,氟伏沙明不增加食物摄入,一项随机双盲对照研究，入组,300,名焦虑患者，给予氟伏沙明,50-300,或安慰剂治疗，观察,12,周,体,重,kg,氟伏沙明对体重影响小,一项动物研究，对象为成年雄性大鼠，给予氟伏沙明或空白对照，每组各,5,只，观察体重和摄食情况,（,n=5,）,（,n=5,）,氟伏沙明对体重影响小,治疗前后的体重变化（,kg,）,帕罗西汀,米氮平,阿米替林,西酞普兰,氯米帕明,度洛西汀,艾司西酞普兰,氟伏沙明,舍曲林,曲唑酮,吗氯贝胺,氟西汀,文拉法辛,安非他酮,Dent R, et al. PLoS ONE 2012; 7(6): e36889,氟伏沙明对性功能影响较小,J Clin Psychopharmacol 2009;29: 259Y266,安慰剂 米氮平 氟伏沙明 艾司,cit,度洛西汀 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 文拉法辛 舍曲林,在病人中发生的百分比,一项,Meta,分析，选取,2008,年,7,月前进行的观察“服用抗抑郁药物单药治疗后性功能障碍发生情况”的研究，分析治疗后出现性功能障碍的比例,氟伏沙明对性功能影响较小,性欲减退,在病人中发生的百分比,在病人中发生的百分比,性唤起障碍,高潮障碍,在病人中发生的百分比,一项,Meta,分析，选取,2008,年,7,月前进行的观察“服用抗抑郁药物单药治疗后性功能障碍发生情况”的研究，分析治疗后出现性功能障碍的比例,J Clin Psychopharmacol 2009;29: 259Y266,氟伏沙明较少引起焦虑及激越症状,Kasper S, Heiden A. Hum Psychopharmacol 1995;10:S163-172.,Wagner W, Zaborny BA, Gray TE. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9(4):223-7.,西酞普兰说明书,舍曲林说明书,Sheehan DV, Burnham DB, Iyengar MK. J Clin Psychiatry. 2005;66:34-40.,文拉法辛说明书,1-1.5%,3-4%,4-6%,5-8%,2.3-11.2%,15-19%,1,2,3,1,4,1,5,6,1,氟伏沙明的认知损害发生率低,认知损害发生的比率,%,Hindmarch I. Int J Clin Pract. 2009;63(7):1085-94.,一项比较社交焦虑障碍治疗中药物引起认知损害的荟萃分析，筛选了,1975-2007,年间发表的,98,篇相关研究，涉及二十六种药物，通过记忆力（包括短期记忆，空间记忆，即刻和延迟 回忆），语法推理，配对练习等多项指标评价药物对认知功能的影响,.,在治疗,SAD,的药物中，,SSRI,类药物的认知损害程度较其他类药物小，且其中以氟伏沙明所引起的认知损害最轻,兰释（氟伏沙明）：治疗强迫 经典之选,兰释是全球最早上市的，美国,FDA,第一个批准用于成人和儿童强迫症治疗的,SSRI,药物，更多临床使用验证,兰释多重机制治疗强迫症，疗效更加肯定,兰释治疗成人和儿童强迫症疗效确切，长期疗效更显著,兰释治疗强迫症安全性高，尤其是药源性激越和认知损害小，大剂量使用更放心,兰释处方,Tips1,剂量（足量治疗）：,起始剂量,50-100mg,（,1-2,片）,/,天（,8,岁以上儿童和青少年或个别耐受性差的患者可,25-50mg/,天）,快速加至药物有效剂量：隔,3-5,天渐增,25-50mg,（,0.5-1,片）,有效剂量为,200-300mg,（,4-6,片）,/,天,每日总量大于,100mg,时可两次给药，睡前服用剂量大的一次,一项由美国国立卫生研究院公布的荟萃分析，应用了,SSRIs,治疗,OCD,的,9,项研究，共,2268,名成人患者，,结果显示：,SSRIs,治疗,OCD,，高剂量疗效增加显著,SSRIs,剂量与,OCD,的疗效,*,vs,安慰剂 反应显著,# vs,低剂量 反应显著, vs,中剂量 反应显著,剂量,SSRIs,治疗,OCD,疗效与剂量呈线性关系,Mol Psychiatry. 2010 Aug;15(8):850-5.,兰释处方,Tips2,疗程（足疗程治疗）,药物治疗有效以后应该维持使用,1-2,年，然后每,1-2,个月减用剂量的,10%25%,，逐渐停用，同时注意观察症状复发或恶化的情况。,强迫症治疗实用指南（美国精神病协会,2007,年出版）,兰释处方,Tips3,联合用药（治疗难治性强迫障碍）,小剂量第二代抗精神病药物（如阿立哌唑、喹硫平、利培酮、奥氮平等）可增强氟伏沙明对难治性强迫障碍的疗效,与阿立哌唑、喹硫平、利培酮联用无特别注意,加用奥氮平时需注意奥氮平血药浓度，奥氮平起始剂量减半或最小剂量起始,主要内容,强迫症概述,强迫症治疗的神经生物学基础,强迫症的治疗循证证据,强迫症临床治愈策略,强迫症临床治愈策略,抗强迫作用药物治疗：足量、足疗程问题,?,换药策略（,Switching strategies,）,增效策略（,Augmentation strategies,）,联合药物策略（,Combination strategies,）,SSRIs,治疗强迫症的药物剂量和疗程,1,、,International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012:1-19,2,、,Journal of Psychopharmacology . 2005; 19(6) : 567596,急性期治疗：12周（,A）,美国和英国推荐,SSRIs,治疗强迫症的预防复发研究,International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012:1-19,长期治疗：12月（,A）,换药策略（,Switching strategies,）,换药策略,:,替换原抗强迫作用的药物，同类内或不同类间。优点：增加治疗的依从性，减少药物费用，少药物相互作用，包括：,同类药物内一线药物换药策略：,SSRIs,不同类药物间换药策略：,SNRIs,，米氮平,增效策略（,Augmentation strategies,）,增效策略,:,在原抗强迫作用药物治疗的基础上，增加其他抗强迫作用和非抗强迫作用的药物，加强原抗强迫作用药物的抗强迫作用。优点：快速起效，不要求滴定，提高原治疗效果。,增效方案：,SSRI+Antipsycotic,SSRI+,Serotonin receptor agonists/antagonists,SSRI+,Glutamatergic antagonists,SSRI+,Anti-epileptics,SSRI+Antipsycotic,增效作用,抗精神病药物单药治疗强迫症无效；,第,1,代抗精神病药物：哌咪清、氟哌啶醇,第,2,代抗新型精神病药物,International Journal of Neuropsychopharmacology (2013), 16, 557574,第,1,代抗精神病药物增效作用,第,1,代抗精神病药物：哌咪清、氟哌啶醇,Expert Rev. Neurother. 10(2), 275290 (2010),第,2,代抗新型精神病药物,：,Risperidone,Risperidone,：,0.5mg-3mg/D,具有增效作用（,9,项研究）,第,2,代抗新型精神病药物：,Olanzapine,Olanzapine,：,1.25mg-20mg/D,，具有增效作用（,9,项研究）,第,2,代抗新型精神病药物：,Quetiapine,Quetiapine,：,25mg-300mg/D,，具有增效作用（,8,项研究）,抗新型精神病药物抗强迫增效作用,Expert Rev. Neurother.,13(2), 187203 (2013),强迫症治疗指南：抗精神病药物增效作用,抗精神病药物增效剂量和治疗时间,抗精神病药物需要中等剂量，低剂量无效；,抗精神病药物剂量能阻断,60-65% D2,受体的能力；,抗精神病药物剂量：,risperidone: 2mg,olanzapine,：,10mg,quetiapine,：,400mg,haloperidol,：,2mg,高剂量抗精神病药物不需要,抗精神病药物治疗时间,3-6,周（,8,周），长期治疗。,Expert Rev. Neurother.,13(2), 187203 (2013),Pallanti,等（,2009,）：小样本探索研究，发现,5-HT3,受体拮抗剂恩丹西酮,(ondansetran),治疗强迫症有效，耐受性好。,Soltani,等（,2010,）：为期,8,周，双盲、安慰剂对照研究，,42,例患者随机接受,fluoxetine (20 mg/d)+,恩丹西酮,(4 mg/d),，或,fluoxetine (20 mg/d)+placebo,治疗，经过,8,周治疗，恩丹西酮组,YBOCS,显著下降,(5vs15,分,;,两组基线：,35,分,),，提示恩丹西酮辅助治疗强迫症有效。,SSRIs+5-HT,受体激动,/,拮抗剂,Glu,拮抗剂抗强迫作用,谷氨酸拮抗剂：美金刚胺（,memantine,）、利鲁唑（,Riluzole,）、,D-cycloserine,和,glycine,，等辅助治疗强迫症有效；,许多研究显示，美金刚胺辅助治疗强迫症有效，剂量为,5-20mg/D,，安全性和耐受性好。,目前至少有,3,项研究,(Aboujaoude et al. 2009;,Feusner et al 2009,；,Stewart et al.,2010,),International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012:1-19,Glu,拮抗剂抗强迫作用,利鲁唑（,Riluzole,）：苯并噻唑类化合物，谷氨酸拮抗剂。,阻断钠通道并防止突触前谷氨酰胺能神经元的去极化作用。,利鲁唑辅助治疗强迫症有效。,D-cycloserine,和,glycine,（甘氨酸）也具有抗强迫作用,International Journal of Neuropsychopharmacology, 2012:1-19,GLU,能神经递质调节剂,利鲁唑,Current Chemical Genomics, 2008, 2, 62-75,其它药物抗强迫作用,Buspirone,：,未发现增效作用,Benzodiazepines,：,氯硝西泮未发现增效作用，单药治疗结果不一,-blockers,，,Pindolol,（2.5mg,每日,3,次,）：,有增效作用,Trazodone,：,单药治疗未发现抗强迫作用,Stimulants,：,右旋安非他命和,咖啡因快速起效，待重复研究,Mood stabilizers,：,未发现增效作用,Expert Rev. Neurother.,13(2), 187203 (2013),其它方法抗抗强迫作用,心理治疗：,CBT,和,ERP,有效,rTMS:,低频,rTMS,有效,神经外科：,DBS,DBS,rTMS,Deep Brain Stimulation,强迫症治疗指南总揽,DeVane CL,，,et al. Anxiety Disorders in the 21st Century: Status, Challenges,Opportunities, and Comorbidity With Depression.,Am J Manag Care. 2005;11:S344-S353,APA：,美国精神病学协会；,ICGDA：,抑郁和焦虑国际标准组织；,AACAP：,美国儿童和青少年精神病学学会,GAD：,广泛性焦虑症；,SAD：,社交焦虑症；,PTSD：,创伤后应激障碍；,OCD：,强制性障碍（强迫症）；,CBT：,认知-行为疗法；,SSRIs：,选择性5羟色胺再吸收抑制剂；,SNRIs：5-,羟色胺去甲腺上腺素再摄取抑制剂；,TCA：,三环类抗抑郁药,APA,，,2007,Expert Rev. Neurother.,13(2), 187203 (2013),关键问题小结,强迫症是一种慢性、致残性精神障碍，诊断和治疗严重不足,;,强迫症治疗神经生物学：,5-HT,、,DA,和,Gul,功能障碍,;,SSRIs,和,CBT,是治疗强迫症一线治疗，,氟伏沙明治疗,强迫症安全、有效；,强迫症临床治愈策略包括换药、增效和联合治疗,;,强迫症治疗需足量，全程的综合性治疗策略。,Thank You!,