中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症,预防指南,深静脉血栓形成,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,(Venous thromboembolism,，,VTE),深静脉血栓形成,(Deep venous thrombosis,，,DVT),肺血栓栓塞症,(Pulmonary thromboembolism,，,PTE),VTE = DVT + PTE,DVT,与,PTE,同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,骨科大手术后,VTE,发生率较高,术式,DVT (%),PE (%),总发生率,近端发生率,总发生率,致命性,%,THR,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,TKR,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋骨骨折,46-60,23-30,3-11,0.3-7.5,参考文献: 静脉血栓栓塞VTE，venous thromboembolism的预防，第8版ACCP指南. Chest 2021; 133:381-453,该人群处于,VTE,极高危状态,国外常规血栓预防,20,余年,亚洲骨科大手术后,DVT,发病率,02-0703-03亚洲19个中心407例患者,THR175例43.0% TKR136例33.4%,髋部骨折手术96例23.6%,其中278例77.6%静脉造影,入选中心,中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾,韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国,结果 120例患者43.2%发生DVT,AIDA,研究,国内,邱贵兴等报道,THA,及,TKA,术后,DVT,发生率,LMWH,预防,组,11.8%,(8/68),未预防,组,30.8%,(16/52),两组发生率的差异有,统计学意义,(,P,0.05,),余楠生等报道,髋关节置换术后,DVT,发生率,20.6%,(83/402),膝关节置换术后,DVT,发生率,58.2%,(109/187),骨科大手术患者包括髋、膝置换，髋部骨折手术均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有,很高,的,DVT,发生率,骨科大手术患者必需,常规预防,DVT,骨科大手术患者,VTE,的危险分度,危险度,判断指标,低度,危险,手术时间,45,40,岁,无危险因素,中度,危险,手术时间,45,4060,岁,无危险因素,手术时间,45,40,岁,无危险因素,高度,危险,手术时间,45,60,岁,有,危险因素,手术时间,45,4060,岁,有,危险因素,极 高 危,骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤,手术时间,45,40,岁,有,多项危险因素,预防骨科大手术,DVT,形成的措施,根本预防,物理预防,药物预防,根本预防措施,手术操作轻巧 防止静脉内膜损伤,标准下肢止血带的应用,术后抬高患肢,鼓励患者主动活动 尽早下床,术中和术后补液 多饮水 防止脱水,改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,物理预防方法,梯度压力弹力袜,GCS,间歇充气加压装置,IPC,足底静脉泵, VFP,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞,下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,禁,忌,证,物理预防方法,与药物预防,联合,应用,应用前宜,筛查禁忌,单独预防仅适用于高危出血风险患者,风险下降后建议与药物联用,注,意,事,项,药物预防方法,普通肝素,低分子肝素LMWH,维生素 K 拮抗剂 华法林,Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠,直接 利伐沙班,普通肝素,治疗窗窄,需监测,APTT,并调整剂量,需监测血小板计数 可能会造成,(HIT),长期应用可能会导致骨质疏松,低分子肝素LMWH,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便,严重出血并发症少 较平安,一般无需常规监测,Xa,因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT,间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射,较依诺肝素效好 平安性相似,直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服,较LMWH效好 不增加出血风险,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠,间接Xa因子抑制剂,利伐沙班,口服,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,ATIII,Adapted from Weitz & Bates,J Thromb Haemost,2005,通过,直接,抑制,Xa,因子，抑制,凝血酶的产生和血栓形成,口服，一天一次,无需监测,固定剂量,血栓形成,凝血酶原,凝血酶,依诺肝素,利伐沙班,10 mg od,RECORD III,期临床研究,:,研究设计,必须行双侧静脉造影,R,S,U,R,G,E,R,Y,F,O,L,L,O,W,U,P,术后,6,8,小时,第一天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30 bid; 2,40 od; 2,40 od; 2,40 od; 5,依诺肝素治疗,(,mg,);,疗程,(,周,),3148,2531 (中国:161,2509 (中国:325,4541,随机化的患者,利伐沙班治疗,疗程,(,周,),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; 随后口服抚慰剂3周,手术前晚,RECORD1, 2, and 3,术后,12,24,小时,RECORD4,RECORD2 & 3,中国亚组结论,总,VTE,重大,VTE,大出血事件,*,RECORD2,(N=325),94,(p,3.0,增加出血风险,易受药物及食物影响,药物预防本卷须知,注意药物使用说明、本卷须知和副作用,肝肾功能损害者,LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者,椎管内操作的前后短时间内 防止用抗凝药物,区域阻滞麻醉/镇痛腰丛,注意用药 停药及拔管时间,区域阻滞麻醉/镇痛的本卷须知,阿司匹林 术前5天停用,华 法 林 防止硬膜外麻醉,或末次给药48hr后拔管,L M W H 末次给药18hr后拔管,肝 素 末次给药812hr后拔管,磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于20109/L,肝素诱发血小板减少症HIT, 禁用肝素和LMWH,孕妇禁用华法林,绝,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害,/,肿物,血小板低于,10010,9,/L,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相,对,禁,忌,证,骨科大手术,DVT,具体预防方案,人工全髋关节置换术THR,人工全膝关节置换术TKR,髋部周围骨折手术,根本预防 + 物理预防 + 药物预防,THR,及,TKR,后的药物预防,LMWH,术前12hr内不再使用,术后1224hr硬膜外管拔除后24hr常规剂量,或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量,华法林,术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0,磺达肝癸钠,2.5mg 皮下注射,术后624hr硬膜外管拔除后2-4h开始,利伐沙班,10mg 口服 1次/日,术后610h开始硬膜外管拔除后610开始,Xa,因子抑制剂,THR,及,TKR,后的药物预防,不建议,单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐,不建议,常规预防性置入下腔静脉过滤器预防,PTE,高出血风险,患者 建议物理预防 风险下降后采用药物,联合预防,本卷须知,髋部周围骨折术后的药物预防,伤后12小时内手术者,术后1224hr硬膜外腔导管拔除后24hr皮下,常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半,次日常规剂量,磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射,术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5),调整药物剂量,髋部周围骨折术后的药物预防,延迟手术者,入院即开始综合预防,术前12小时停用LMWH,术前不建议用磺达肝癸钠半衰期长,假设术前已用药物抗凝 尽量防止硬膜外麻醉,术后用法同12小时内手术者,利伐沙班暂无适应证,髋部周围骨折术后的药物预防,高出血风险患者 推荐单独采取物理预防,风险下降后 建议药物联合预防,本卷须知,预防,VTE,的开始时间和时限,骨科大手术围手术期,VTE,高发期 术后,24hr,内,可持续,3,个月,权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间,THR,比,TKR,所需的抗凝时限更长,推荐药物预防最少,10,天,可延长至,1135,天,关于指南的几点说明,各种,预防前,参阅药物及医疗器械生产商提供的,产品说明书,VTE,高危,患者,综合,预防,高出血风险者,慎用,药物预防,关于指南的几点说明,不建议,单独采用阿司匹林预防,VTE,严密观察药物副作用，,如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理,药物联用会增加出血的可能性 故,不推荐,联合用药,谢谢,