CAPD与腹膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,CAPD与腹膜炎,1,腹膜炎发生率,在过去20年，稳定地减少（,可达0。5次/病人年,）,连接装置/技术,预防应用抗生素,防止复发,新型透析液？,但仍然为重要的临床课题,占腹透住院23%,技术失败的主要原因,死亡率,2,腹膜透析技术失败1990,36%,25%,20%,5%,14%,3,腹膜透析技术失败Canada (1997),4,腹膜透析死亡原因,心血管病,感染,AJKD1994；24：826-837,6%,5,PD病人住院原因 Canada (1996),6,导管/隧道感染所致的腹膜炎,Gupta AJKD1998,7,内容提要,腹膜炎的临床表现及诊断方法,腹膜炎发生率与腹膜透析预后,感染途径与致病菌谱,预防措施,初始经验治疗,进一步治疗,特殊问题,8,腹膜炎临床表现及诊断,腹透出液混浊、腹痛、发热；,留取透出液（留腹,4小时）送化验室：透出液中白细胞增高,100/mm,3,其中中性粒细胞,50；,革兰氏染色,细菌培养：尽早行透出液培养（第一代混浊液),标本量要足，或离心浓缩后，致病菌和药敏检测。,9,腹膜炎相关的其他表现,腹透液超滤量下降；,型超滤失败,电介质紊乱低血钾；,高糖血症,10,哪些线索有助于判断致病菌？,最近有过腹膜炎感染史，第二次感染致病菌可能与上次相同。,出口处感染由假单胞菌或金葡萄球菌引起。,经常发生腹膜炎，复发或再发的病原菌可能是相同。,11,内容提要,腹膜炎发生率与腹膜透析预后,感染途径与致病菌谱,预防措施,初始经验治疗,进一步治疗,特殊问题,12,致病菌谱,病原菌 总感染百分比 发生率(病人年),凝固酶阴性葡萄球菌200.18,金黄色葡萄球菌20,链球菌10,所有革兰氏阴性菌20,假单胞菌属510,真菌210 0.1,培养阴性0,13,腹膜炎感染途径,通过管腔（接触感染） 3040,管腔周围（出口、隧道）2030,穿壁2530,肠壁完整（肠镜，便秘，痔）,肠穿孔,血源性510,上行性（女性泌尿生殖系） 25,（医源性）-操作,免疫抑制治疗: 1.8 与0.68 次/病人/年 (ANDREWS),14,腹膜透析换液污染,来源,1.皮肤: CNS ,棒状杆菌,芽孢杆菌,布兰汗菌属 (卡他),2.手: 草绿色链球菌,金黄色葡萄球菌,微球菌,变形杆菌,洗手口罩及无菌操作的意义,1.Miller,研究,2.Boelaert 研究鼻SA 者手75%，无鼻SA ，只10%。,15,与腹膜炎有关的腹腔脏器病变,肠缺血性疾病,乙状结肠憩室穿孔,阑尾炎,坏疽性胆囊炎,与溃疡病、内窥镜检查、息肉切除有关的穿孔,16,腹腔脏器病变常见的病原菌,多种病原体,大肠埃希氏,肠杆菌科,奇异变形杆菌,类杆菌,肺炎克雷伯氏杆菌,沙雷氏菌属,不动杆菌属,枸橼酸杆菌,链球菌,光滑球形酵母菌,17,内容提要,腹膜炎发生率与腹膜透析预后,感染途径与致病菌谱,预防措施,初始经验治疗,进一步治疗,特殊问题,18,双袋系统对腹膜炎发生率的影响,研究者,Balteau,Bruun,Dratwa,Honkanen,Lewis,Stegmayr,Tjandra,TOTAL,病人数,765,105,235,300,890,269,467,3031,双袋,对照,-,减少,-,73%,65%,59%,33%,65%,28%,44%,19,S aureus peritonitis/year,金黄色葡萄球菌腹膜炎的预防,20,导管出口处每天MUPIROCIN处理的效果,处理组 对照组,腹膜炎发生率 0.37 0.68,SA腹膜炎发生率,因SA 感染拔管 0.005 0.06,单位:发生次数/病人/年,21,内容提要,腹膜炎发生率与腹膜透析预后,感染途径与致病菌谱,预防措施,初始经验治疗,进一步治疗,特殊问题,22,腹膜炎治疗时机,透出液白细胞计数无增多，分类中不是以中性粒细胞为主，暂时不予治疗；,透出液混浊、伴有腹痛、发热应立即开始经验性治疗,23,初始经验治疗,估计致病菌的种类和药物敏感性,确定给药途径和方法,IP 与IV; 间断与连续,考虑药物毒性,考虑耐药菌株的发展(VRE),24,初始治疗方案,25,1996年AdHoc初始治疗方案,与 以前方案比较将庆大替代万古与一代头孢连用,效果,1.头孢唑林1.5 IP QD X 3周 治愈率 45%,万古霉素2.0 克IP 1X3周 治愈率73%,甲氧西林耐药的葡萄球菌 33%-67%,2.G+感染 76.5%,3.G- 感染 81%,Van Biesen,修正 100% G+, 87.5% G-,若培养阴性,可停用氨基糖甙,继用一代头孢或万古霉素,26,Van Biesen经验治疗腹膜炎方案,27,成人腹腔内抗生素的剂量,药物 腹腔内给予剂量mg/L,负荷量 维持量,氨卞 Ampicillin 125 125,优力新Ampicillin/sulbactam 1000 100,头孢唑林和头孢塞吩 500 125,亚胺配能 500 200,头孢他啶 1000 mg/次 1次/天,庆大霉素和妥布霉素 0.6 mg/kg 1次/天,万古霉素 1 5-30 mg/kg 每 5-7天,28,内容提要,腹膜炎发生率与腹膜透析预后,感染途径与致病菌谱,预防措施,初始经验治疗,进一步治疗,特殊问题,29,金黄色葡萄球菌腹膜炎(SA腹膜炎),排除出口及隧道感染(超声),存在则拔管;(易复发),筛查鼻携带金葡菌者,停用氨基甙类，继续用先锋号,如甲氧西林耐药，万古霉素或克林霉素负荷量300mg/L，维持量150mg/L。,也可用利福平600mg/日（耐甲氧青霉素感染）。,培养证实阴性后继续治疗3周,30,凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎(CNS),停用氨基甙类，继续用头孢唑啉,如果甲氧西林耐药，给予万古霉素30mg/Kg，,保留6小时，57天重复。至少三次,疗程2周,31,粪链球菌腹膜炎,多见于老年人,死亡率高,青霉素类,与氨基糖甙类合用,治疗3周,万古霉素耐药,32,肠球菌腹膜炎,死亡率7.4%,多由肠道内扩散，对抗生素反应缓慢,万古霉素耐药株死亡率55%,停用第一代头孢菌素改用氨苄青霉素125mg/L,加用氨基糖甙类,33,肠道来源腹膜炎的预后,% of episodes,34,革兰氏阴性菌腹膜炎,尽量少用氨基甙，根据药敏选用复达欣和奎诺酮类，或小剂量氨基甙每日一次。,不动杆菌属常需要两种有效抗生素,绿脓杆菌常与隧道感染有关，伴有隧道感染时，需迅速拔管。通常需用两种抗生素，至少有一种是氨基甙类。7%死亡。,肠道革兰氏阴性菌要考虑腹腔脏器病变，腹部CT，,早期手术。,35,多种病原菌感染腹膜炎和腹腔内脓肿,占腹膜炎6%,要考虑腹腔脏器病变，如有厌氧菌生长更为确实，灭滴灵500mg iv q8h,大约1%的腹膜炎有腹腔脓肿，常见绿脓杆菌，白色念珠菌，和多种病原菌腹膜炎,腹部CT检查,手术探查,36,真菌性腹膜炎,占腹膜炎3%,死亡及技术失败率高,革兰氏染色有帮助,念珠菌属最常见 比 常见,危险因素：反复腹膜炎发作，抗生素治疗，用免疫抑制剂。,尽早拔管,氟康唑200mg1/日IP/PO+5氟胞嘧啶1g PO 1/日。,疗程4-5周,如果治疗47天症状仍无改善应尽早拔管，仍继续抗真菌药物治疗；,大约10%的病人腹膜纤维化,37,假单孢菌腹膜炎,死亡及技术失败率高,常伴隧道感染,导致拔管,联合治疗,2.青霉素,三代头孢,奎诺酮类,根除隧道感染,疗程3周,38,分支杆菌腹膜炎,多由血源性感染,诊断困难,不一定拔管,异烟肼、吡嗪酰胺、利福平治疗912个月,39,顽固性和复发性腹膜炎,抗生素耐药（绝对，相对，需要合用）,药物剂量和治疗时间不当,1.腹腔,组织,血液浓度不足,局部感染灶,2.可能由导管感染，必要时做B超检查。,3.细菌生物膜形成，尿激酶5000u加盐水5ml注入导管，保留2小时，重新置管。29-67%.,40,顽固性和复发性腹膜炎,适当抗生素治疗5天后没有改善，或临床有改善，但透出液细胞数不正常为顽固性腹膜炎。,停用抗生素4周内，又发生相同病原菌的腹膜炎为复发性腹膜炎。,复发性腹膜炎经治疗96小时症状无缓解应予以拔管,若治疗有效其后又复发应予以拔管.,41,硬化性腹膜炎,常见原因：反复发作腹膜炎、酸醋透析液、高渗透析液,腹膜病理：腹膜增厚、变硬、面积减少、间皮细胞消失,表现：腹膜超滤丧失、清除下降、腹腔容积小、腹胀、可形成包块、肠梗阻,治疗：拔管、血透,42,内容提要,腹膜炎发生率与腹膜透析预后,感染途径与致病菌谱,预防措施,初始经验治疗,进一步治疗,特殊问题,43,腹膜炎的辅助治疗,腹腔冲洗；,抗生素长时间留腹；,肝素（5001000U/L)加入腹透液；,容栓治疗：仅用于凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎或培养阴性的感染病历；,减少腹腔内灌注量减少腹部不适；,应用抗生素的同时口服制霉菌；,伴有Hypogammaglobulinemia腹腔内静点免疫球蛋白；,暂停腹膜透析728天，停透期间透析管内加入高浓度抗生素。腹膜休息。,44,导管拔除指征,同时存在出口/隧道感染(除CNS),腹腔内病变,?真菌性腹膜炎,临床对抗生素反应不良(特别是假单孢,SA ),反复发作的感染,45,CAPD腹膜炎的预防,置双cuff导管,外出口向下,洗手戴口罩,双袋联接系统,预防便秘,预防性抗生素,置管,胃肠及泌尿牙科手术,接触污染,抗葡萄球菌预防,筛选鼻携带金葡菌者,利福平600mg qd5天，q3个月,莫匹罗星软膏：鼻Bid5天/每月，外出口每天,46,需要进一步探讨与加强的问题,治疗方案的疗效比较,G-腹膜炎,CCPD腹膜炎,腹膜炎年发生率登记,预防SA 的最好方法,肠道来源的腹膜炎,真菌 性腹膜炎,新型腹透液,病人的培训与选择,47,