降低病区口服给药缺陷率【】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降低病区口服给药缺陷率,骨科 刘玲芬,典型案例：,08年2月26日上午，本病区责任护士漏发早餐药，主班护士未查对，护工把口服药盘送至病区药房。上午10：38药房发现后，病区护士取回药盘重新发药给病友，共9位病友。,口服药的给药流程,护工送空药,盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责,任,组,查,对,空药盘放在护士站台面,11：30发,中餐药,17:00发,晚餐药,第二天上,午7：30,发早餐药,主班,整理药盘,在质改部主持下，,组织科内护士针对口服药的发药流程,寻找缺陷发生的原因，,并利用鱼骨图进行分析。,原因分析,鱼骨图,人,机,法,料,环,护士责任心,护士年资职称,护士代班,护工,发药第一,相互提醒,药物宣教,主班整理药盘时间,药盘放置位置,空药盘标识,无空药盘标识,工作被打断,工作量大,发药查对流程,根据鱼骨图排列所有原因，,科内护士对缺陷产生的主要原因,进行投票，每人投5票，按得票高,低，选出5个主要原因。,投票法寻找主要原因,1. 药盘放置标识,2.主班整理药盘时间、内容,4. 发药查对流程欠完善,5. 护士代班频率,制定改进措施,1、药盘放置区增加标识,“已发药品”,“未发药品”,。,2、确定主班整理空药盘的内容:“一看二撕”，看药盘有无剩药，撕前一天的药卡。,3、护工送空药盘时的标准：必须接到主班的指令，空药盘放在固定的位置。,4、重新制定、学习发药流程，明确各班职责。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在,已发药品,处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在,未发药品,处。）,执行实施改进措施,1、由护士长负责申请，文化中心制作药盘放置标识、在药盘放置处粘贴。（一周内）,2、组织科内全体护士制定、学习发药流程，各班职责，科内张贴公布。,3、主班护士明确整理药盘的内容、空药盘放置位置。,3、告知护工空药盘的标准。,口服药的给药流程,主班,整理药盘,护工送空药,盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责,任,组,查,对,11：30发,中餐药,17：00发,晚餐药,7：30发,早餐药,空药盘放在护士站台面,增加标识,中班查对,前夜班查对,确定整理内容,改进后,改进前,针对迟用药各类标识的改进,检查落实,1、护士长定期检查首席护士发药后药盘放置是否正确、各班是否及时查对。,2、反复提问护工空药盘的标准。,3、提问主班整理药盘的内容。,4、各班护士有无相互提醒。,5、定期征求病区药房意见、空药盘是否符合标准。,6、检查药盘放置区标识是否清晰、醒目。,1、明确有效改进措施，科内形成文字记录。,2、确定发药流程，在各班职责内记录。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在,已发药品,处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在,未发药品,处。）,完善口服给药的流程,在全院相关科室分享,感谢质量改进部朱主任、缪老师的指导,xsmgb5+&YTNHCwrlfa4+%XSMGBvqke93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoic71(#UPJEysnhc60*ZTOIDxrmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XSMGBvpke93)$WRLFAupjd82(!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOICxrmga5+&YSNHCwqlf94-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VPKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-$XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEytnic61*#UOJDysmhb50&ZTNICxrlga5+%YSMHBwqkf94-$XRLGAvpje83)!WQLFzuoid72(#VPKEytnic61*ZULFAupjd82)!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOIDxrmga5+&YSNHCwqlfa4-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEztnic61*#UOJDysmhb60&ZTNICxrlga5+%YSMHBwqkf94-$XRMGAvpje83)!WQLFzuojd72(#VPKEytnic61*ZUOJDxsmhb50&ZTNICwrlga4+%YSMHBwqkf93-$XRLGAvpje82)!WQKFzuoid72(#VPJEytnhc61*ZUOJDxsmgb50&YTNICwrlfa4+%XSMHBvqkf93-$WRLGAupje82)!WQKFztoid71(#VPJEysnhc60*ZUOIDxsmgb5+&YTNHCwrlfa4-%XSMGBvqke93-$WRLFAupjd82)!VQKFztoic71(#UPJEysnhb60*ZTOIDxrmgb5+&YSNHCwqlfa4-%XSMGBvpke93)$WRLFAuojd82(!VQKEztoic71*#UPJDysnhb60*ZTOICxrmga5+&YSNHBwqlf94-%XRMGBvpke83)$WQLFAuojd82(!VPKEztnic71*#UOJDysmhb60&ZTOICxrlga5+%YSNHBwqlf94-$XRMGAvpke83)!WQLFzuojd72(!VPGBvqke93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoic71(#UPJEysnhc60*ZTOIDxrmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XSMGBvpke93)$WRLFAupjd82(!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOICxrmga5+&YSNHCwqlf94-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VPKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-$XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEytnic61*#UOJDysmhb50&ZTNICxrlga5+%YSMHBwqkf94-$XRLGAvpje83)!WQLFzuoid72(#VPKEytnic61*ZUOJDxsmhb50&YTNICwrlga4+%YSMHBvqkf93-$XRLGAvpje82)!SNHCwqlf94-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94$WQLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFzuojd4+%XSMHBvqke93-$WRLGAupje82)!VQKFztoid71(#UPJEysnhc60*ZUOIDxrmgb5+&YTNHCwrlfa4-%XSMGBvqke93)$WRLFAupjd82)!VQKEztoic71(#UPJEysnhb60*ZTOIDxrmga5+&YSNHCwqlfa4-%XRMGBvpke93)$WRLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysnhb60&ZTOICxrmga5+&YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFAuojd72(!VPKEztnic71*#UOJDysmhb60&ZTNICxrlga5+%YSNHBwqkf94-$XRMGAvpje83)!WQLFzuojd72(#VPKEytnic61*#UOJDxsmhb50&ZTNICwrlga4+%YSMHBwqkf93-$XRLGAvpje83)!WQKFzuoid72(#VPJEytnhc61*ZUOJDxsmgb50&YTNICwrlga4+%XSMHBvqkf93-$WRLGAupje82)!WQKFztoid71(#VPJEytnhc60*ZUOIDxsmgb5+&YTNHCwrlfa4+%XSMGBvqke93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoic71(#UPJEysnhc60*ZTOIDxrmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XSMGBvpke93)$WRLFAupjd82(!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOICxrmga5+&YSNHCwqlf94-%XRMGBvpkb50&YTNICwrlga4+%XSMHBvqkf93-$XRLGAupje82)!WQKFzuoid71(#VPJEytnhc60*ZUOIDxsmgb50&YTNHCwrlfa4+%XSMHBvqke93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoid71(#UPJEysnhc60*ZTOIDxrmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XSMGBvqke93)$WRLFAupjd82(!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOIDxrmga5+&YSNHCwqlf94-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEztnic61*#UOJDysmhb60&ZTNICxrlga5+%UPJEysnhc60*ZUOIDxrmgb5+&YTNHCwrlfa4-%XSMGBvqke93)$WRLFAupjd82)!VQKEztoic71(#UPJEysnhb60*ZTOIDxrmga5+&YSNHCwqlfa4-%XRMGBvpke93)$WRLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysnhb60&ZTOICxrmga5+&YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFAuojd72(!VPKEztnic71*#UOJDysmhb60&ZTNICxrlga5+%YSNHBwqkf94-$XRMGAvpje83)!WQLFzuojd72(#VPKEytnic61*#UOJDxsmhb50&ZTNICwrlga4+%YSMHBwqkf93-$XRLGAvpje83)!WQKFzuoid72(#VPJEytnhc61*ZUOJDxsmgb50&YTNICwrlga4+%XSMHBvqkf93-$WRLGAupje82)!WQKFztoid71(#VPJEytnhc60*ZUOIDxsmgb5+&YTNHCwrlfa4+%XSMGBvqke93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoic71(#UPJEysnhc60*ZTOIDxrmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XSMGBvpke93)$WRLFAupjd82(!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOICxrmga5+&YSNHCwqlf94-%XRMGBvpke83)YTNICwrlga4+%XSMHBvqkf93-$XRLGAupje82)!WQKFzuoid71(#VPJEytnhc60*ZUOIDxsmgb50&YTNHCwrlfa4+%XSMHBvqke93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoid71(#UPJEysnhc60*ZTOIDxrmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XSMGBvqke93)$WRLFAupjd82(!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOIDxrmga5+&YSNHCwqlf94-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEztnic61*#UOJDysmhb60&ZTNICxrlga5+%YSMHBwqkf94-$XRMGAvpje83)!WQLFzuojd72(#VPKEytnic61*ZUOJDxsmhb50&ZTNICwrlga4+%YSMHBwqkf93-$XRLGAvpje82)!WQKFzuoid72(#VPJEytnhc61*ZUOIDxsmgb50&YTNICwrlfa4+%XSMHBvqkf90&ZTOICxrmga5+&YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFAuojd72(!VPKEztnic71*#UOJDysmhb60&ZTNICxrlga5+%YSNHBwqkf94-$XRMGAvpje83)!WQLFzuojd72(#VPKEytnic61*#UOJDxsmhb50&ZTNICwrlga4+%YSMHBwqkf93-$XRLGAvpje83)!WQKFzuoid72(#VPJEytnhc61*ZUOJDxsmgb50&YTNICwrlga4+%XSMHBvqkf93-$WRLGAupje82)!WQKFztoid71(#VPJEytnhc60*ZUOIDxsmgb5+&YTNHCwrlfa4+%XSMG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